病例介紹
患者，男，75歲，農民。
主訴：憋氣、左側胸痛1個月。
現病史：患者于1月前無明顯誘因的出現左胸悶脹，疼痛不適，不向其他部位放射，無心前區疼痛；無肩部酸痛，無發熱、咳嗽，自覺憋氣、呼吸困難，病后到當地衛生院就診，發現右側胸水，診斷具體不詳。給予青霉素治療5天無明顯效果，先后胸腔放液900ml、540ml兩次。胸水檢查為滲出液。偶伴咳嗽、低熱和夜間盜汗，懷疑結核性胸膜炎，5天后轉專科醫院，開始抗結核治療，自覺胸痛減輕，但憋氣癥狀未減，且無意中發現左胸與右胸不對稱。為進一步診治，輾轉***。發病以來，食欲尚可，二便如常，夜間睡眠尚可。
既往體健。否認高血壓及冠心病史，無糖尿病、慢支史，無結核等傳染病及其密切接觸史。否認毒物接觸史及外傷史。吸煙史40余年，每天約1包，不嗜酒。家族史無特殊。
入院查體：T37°C，P76bpm，R28bpm，BP135/80mmHg。急性病容，痛苦表情，神志清，精神不振，半臥位，查體合作。皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大。頭面頸無異常，氣管居中，左側胸廓輕度下陷，叩濁，聽診呼吸音減弱。心音低鈍，律齊，各瓣膜未及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及包塊。腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。
輔助檢查：血常規：Hb153g/L，WBC8.34X109/L,N53.5%,L30.1%,PLT313X109/L;尿常規：（-）。血生化及肝腎無明顯異常；胸水常規：黃色渾濁，李凡他+，有核細胞計數(900-1236)X109/L,血糖11.1mmol/L；其中，單核90-93%，多核7-10%；胸水找癌細胞2次（-）；抗酸桿菌染色（-），GLU11.1mmol/L,血TB-Ab（-）；LDH127U/L;CEA17.07ng/ml；B超：肝血管瘤，心臟未見明顯異常。
入院后完善檢查，肺部CT：左側胸膜呈不規則增厚，部分呈結節狀，左肺下葉時實變，右肺野未見異常密度灶。縱膈內未見明顯淋巴結。診斷意見：左側胸膜不規則增厚并胸腔積液，左肺下葉不張，符合胸膜間皮瘤或轉移瘤CT表現，請結合臨床。胸腔鏡檢查：胸腔內見中等量血性液體，經負壓吸引后見臟層及壁層胸膜滿布結節狀新生物，大小不一，最大者2cm，質脆，于臟層、壁層胸膜分別取活檢送檢。病理回報：左胸膜惡性間皮瘤。
討論
惡性胸膜間皮瘤是一種少見的肺胸膜癌癥，患了這種疾病的病人常常出現胸背部疼痛、呼吸困難及劇烈咳嗽等癥狀，嚴重影響患者生活質量和生存狀態。由于其主要致病原因直接或間接與石棉接觸有關，隨著近年石棉工業的發展和石棉產品廣泛應用為非工業用途的隔音絕熱材料，致使發病率大有上升趨勢。本例未詢問出接觸石棉史，也是在基層難診的一個原因。
由于惡性胸膜間皮瘤臨床表現多樣，缺乏特征性，同結核性胸膜炎、肺癌胸膜轉移伴胸腔積液不易鑒別，故早期診斷較困難,誤診/漏診率高。
胸膜間皮瘤的臨床表現多樣，潛伏期可能長達20到40年之久，大多數病人在40-70歲之間出現明顯癥狀，男性多于女性。早期病人通常無癥狀或僅表現為運動后氣促，因此患者并未引起重視而錯過了診斷和治療的時間。而隨著病變進展逐步出現咳嗽、憋氣、胸痛等，患者方才前往醫院就診，此時約有75%的間皮瘤患者經診斷已是非常晚的3或4期，而且多數患者不適用手術或放療。惡性間皮瘤的臨床癥狀常較隱蔽，并且缺乏特異性。當癥狀持續存在時，胸片檢查常提示進一步的檢查。胸片可發現單側胸腔腫塊、胸腔積液和胸膜斑塊（伴或不伴鈣化）。CT被認為是最重要的影像學評估方法，可判斷病變范圍和鑒別診斷。腫瘤標記物CEA、CA15.3、CA72.4、CA19.9、CA549、NSE、CYFRA
21-1的水平可區分胸腔積液良惡性，但在區分腫瘤類型方面證據甚少。有滲出性胸水，特別有接觸石棉史的病人都應考慮惡性胸膜間質皮瘤的診斷。胸部CT可確定診斷，胸部CT檢查可判斷胸膜鈣化或骨結構有否破壞。當腫瘤侵犯膈肌和胸壁時，磁共振的顯像較CT為好。雖然胸水細胞涂片、胸穿胸膜活檢和胸水細胞塊切片可以做出惡性的診斷，但不能鑒別胸膜轉移性腺癌和惡性間皮廇。直到今日，對該病尚未有效的治療方法，但經過某種方法治療，國內外均有少數病人活過5年，最長者達22年，大多數人認為可能與腫瘤自然生存時間和分期有關。本病預后較差。
有文獻報道[1]，力比泰聯合順鉑治療惡性間皮瘤療效較好，隨著治療病例的增多與不斷的經驗積累，并隨著多靶點化療的開展與應用 ，阻斷癌細胞生存之路，盡管任重而道遠，但希望猶在！
參考文獻
[1]蔣偉，孫秀威，陳玉玲.力比泰聯合順鉑治療30例惡性胸膜間皮瘤的療效觀察.現代腫瘤醫學，2008,16（9）:1536-1538