神經系統檢查介紹:
神經系統檢查是為了判斷神經系統有無損害及損害的部位和程度,即解決病變的“定位”診斷。檢查應按一定順序,并注意和一般體檢結合進行。通常先查顱神經,包括其運動、感覺、反射和植物神經各個功能;然后依次查上肢和下肢的運動系統和反射,最后查感覺和植物神經系統。檢查亦應根據病史和初步觀察所見,有所側重、尤其在危重傷病員的檢查時,更為重要。此外,意識、失語、失用、失認等大腦皮層功能障礙,也屬于神經系統檢查的范疇。
神經系統檢查正常值:
(1) 正常人意識清醒,無嗜睡、昏睡、昏迷等狀態。
(2) 視力正常,單眼視野顳側約90°,鼻側及上、下方約為50-70°。
(3) 眼底視網膜呈現桔紅色,視神經乳頭位于視網膜靠側方向,園形,邊緣清楚,色淡紅,中央有色澤較淡之生理凹陷。
(4) 視乳頭大小、形態正常,邊緣整齊、無隆起,中心生理凹陷沒有擴大。
神經系統檢查臨床意義:
異常結果:
一、視覺通路
(1) 視力、視野改變見定位診斷及有關疾病章節。
(2) 視乳頭水腫:為顱內壓增高使眼靜脈回流碰壁引起。早期視乳頭充血、變紅,邊緣模糊,生理凹陷消失。進而視乳頭隆起,靜脈充盈,搏動消失。嚴重者靜脈怒張、迂曲,視乳頭及其附近有火焰狀出血及滲出。
(3) 視神經萎縮:視乳頭色白,伴視力減退或消失,視野向心性縮小,瞳孔散大,對光反射減弱或消失。原發性者視乳頭邊絲清楚,若為一側性,多系視神經直接受壓所致。繼發性者視乳頭邊緣模糊,由視乳頭水腫或視神經炎所致。
(4) 視網膜動脈硬化:早期動脈變細,管壁增厚,反光增強,似銅線狀;嚴重者動脈呈銀絲狀,動靜脈交叉處靜脈受壓變細以至中綴。
二、眼外肌和瞳孔
(1) 眼動神經麻痹:參見定位診斷一章。
(2) 同向運動麻痹:見于動眼神經核和外展神經核以上的同向運動中樞及其通路的病變,表現為雙眼不能同時側視,或不能同時上視或(和)下視。刺激癥狀則出現雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣,詳見定位診斷一章。
(3) 瞳孔異常:
一側或雙側瞳孔異常擴大或縮小、對光反應遲鈍或消失等,可分別由動眼神經、視神經或交感神經病變引起。后者見于腦干以下頸咬感神經徑路損害,除同側瞳孔縮小外,并有眼球內陷、眼裂變小、結膜充血、顏面無汗的癥狀,稱Horner綜合征。
三、面部感覺和運動
(1) 顏面感覺減退和三叉神經痛,見頭面神經痛一節。
(2) 中樞性面癱和周圍性面癱; 面神經核或(和)面神經的損害,引起同側上、下組面肌均癱瘓,稱周圍性面癱。面神經核以上損害,即一側前中央回或皮質腦干束的病變,則只引起其支配的對側下組面肌癱瘓,稱“中樞性面癱”。
(3) 面肌抽搐和痙攣:為一側面肌的陣發性抽動,或面肌持續性收縮。前者為面神經激惹癥狀,見于小腦橋腦角病變等;后者多為面神經炎恢復不全的遺癥狀。
(4) 咬肌萎縮和痙攣。前者見于三叉神經運動支毀壞性病變,除咀嚼肌萎縮外,尚有咀嚼無力,張口困難;若一側受累,張口時下頜偏向病側。后者則出現牙關緊閉。
(5) 角膜反射消失:三叉神經第一支、面神經或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺消失,面神經病變則角膜感覺存在。
四、聽力檢查
(1) 神經性(感音性)耳聾:由內耳或聽神經損害引起。不全損害時,音叉試驗氣導、骨導均縮短,但比例不變,稱Rinne試驗短陽性;Weber試驗偏向健側。當一耳完全性神經性聾時,由于音波自顱骨傳至對側健耳,造成骨導>氣導假象,應加注意;然Weber試驗仍偏向健側,且氣導消失,可資鑒別。
(2) 傳導性(傳音性)耳聾:由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導到內耳后,部份音波經中耳和外耳道向外傳導碰壁,從而患耳骨導聲音增強,呈現Rinne試驗骨導>氣導現象,稱Rinne試驗陰性,Webr試驗偏向患側。
五、軟腭、咽喉的運動和感覺
(1) 真性延髓(球)麻痹:指疑核和舌咽、迷走神經受損時出現的一側或雙側軟腭麻痹、咽反射減弱或消失、飲水嗆咳、吞咽困難和發音嘶啞的征象。相當于肢體的下運動神經元性癱瘓。
(2) 假性延髓麻痹:指支配疑核的雙側皮質腦干束受損后出現的腭咽喉諸肌麻痹現象,但咽反射存在,可伴雙側錐體束征等。相當于肢體的上運動神經元性癱瘓。
六、舌肌運動
中樞性舌瘓:舌下神經核僅受對側皮質腦干束支配。故一側中央前回或皮質腦干束損害時,引起對側舌肌癱瘓,伸舌偏向病變對側。
需要檢查的人群:反射弧損害、神經損害、腦部病變的患者。
神經系統檢查注意事項:
不合宜人群:身體有自發疼痛的患者。
檢查前禁忌:
(1) 檢查前幾天要按時作息,不要太過勞累,不喝酒,不吃辛辣等有刺激性的物質。
(2) 在認知、情感和意志行為方面有異常的患者去醫院檢查時要有家屬陪同,家屬在檢查前要安撫好患者的情緒,避免其過于激動以致檢查無法順利進行。
檢查時要求:
(1) 環境需安靜,盡量避免各種外界刺激,感覺功能的檢查中病人應閉目,以使病人注意力集中。
(2) 一次檢查不宜過久,否則病人疲勞,結果不準。
(3) 由于各種感受器在全身不同部位有不同的分布,同一強度的刺激,在不同部位感受的靈敏度也就不同,故應注意對稱部位的對比。為此先刺激健側,以其感覺為標準再刺激患側。
(4) 刺激的強度,一般稍超過正常的應激閡即可,不宜過強。力求對稱部位刺激強度相等。為了確定感覺障礙的程度,可用不同強度檢查患區。
神經系統檢查檢查過程:
一、意識狀態
(1) 清醒狀態(clear-headed state) 被檢查者對自身及周圍環境的認識能力良好,應包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時,被檢查者能做出正確回答。
(2) 嗜睡狀態(somnolence state) 意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微,呼叫或推動病人肢體,病人可立即清醒,并能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作,但刺激一消失又入睡。此時,病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。
(3) 意識模糊(confusion) 指病人意識障礙的程度較嗜睡深,對外界刺激不能清晰地認識;空間和時間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍,或發生錯誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現實環境的印象模糊不清、常有思維不連貫,思維活動遲鈍等。一般來說,病人有時間和地點定向障礙時,即稱為意識模糊。
(4) 昏睡狀態(stupor state) 意識清晰度降低較意識模糊狀態為深。呼喊或推動肢體不能引起反應。用手指壓迫病人眶上緣內側時,病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時,深反射亢進、震顫及不自主運動,角膜、睫毛等反射減弱,但對光反射仍存在。
(5) 淺昏迷(superficial coma) 指病人隨意運動喪失,呼之不應,對一般刺激全無反應,對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應,淺反射消失,腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在,呼吸、脈搏無明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。
(6) 深昏迷(deep coma) 指病人對各種刺激均無反應,完全處于不動的姿勢,角膜反射和瞳孔對光反射均消失,大小便失禁,呼吸不規則,血壓下降,此時可有去大腦強直現象。后期病人肌肉松弛,眼球固定,瞳孔散大,瀕臨死亡。見于肝性腦病,肺性腦病,腦血管病,腦腫瘤,腦外傷,嚴重中毒,休克晚期等。
(7) 譫妄(delirium) 一種急性意識障礙,表現為定向障礙、錯覺、幻覺、情緒不穩、行為紊亂等,有時可有片斷的妄想。癥狀常表現日輕夜重的波動。患者有時白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯覺或幻覺的影響,患者可產生自傷或傷人的行為。可由多種原因引起,常見的有中毒、感染、外傷、嚴重代謝或營養障礙等。
二、顱神經
視力和眼底
[解剖生理]
視網膜視覺纖維→視乳頭→視神經/孔入顱 視交叉(僅視網膜鼻側纖維交叉)
外側膝狀體→視放射→枕葉視覺皮層(視覺徑路)
→視束→
中腦頂蓋前區和上丘→E-W氏核→動眼神經(瞳孔光反射徑路)
三、視覺通路
(1) 視力:先排除眼球本身病變,兩眼分別檢查。通常用視力表,粗測可囑病人閱讀書報,并和正常人對比。視力顯著減退者,可讓其辯認眼前不同距離處手指數或手指晃動情況,或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“指動感”、“XX公分內可辨指數”表示。
(2) 視野:眼球正視時所能看到的注視點以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顳側約90°,鼻側及上、下方約為50-70°。精確的視野檢查使用視野計,粗測常用對照法:病人背光與醫生相對而坐,囑閉左眼,醫生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動,囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。
(3) 眼底:
用眼底鏡進行檢查。正常眼底視網膜呈現桔紅色,視神經乳頭位于視網膜靠側方向,園形,邊緣清楚,色淡紅,中央有色澤較淡之生理凹陷。視網膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心,分上、下二支及許多小支,彼此不吻合。動脈色鮮紅,較細而直,靜脈色暗紅,較粗而曲;動、靜脈管徑比例約2:3。黃斑位于視乳頭顳側稍下方約兩個視乳頭距離處,范圍有一個視乳頭大小,色較視網膜深,中央有很亮的中心凹反光點。
注意觀察:視乳頭顏色、大小、形態,邊緣是否整齊、有無隆起,中心生理凹陷是否擴大;動靜脈精細比例彎曲度和管壁反光強度;有無動靜脈交叉處靜脈受壓;視網膜及黃斑區有無滲出物、出血、色素沉著及水腫,黃斑中心凹是否存在。
四、眼外肌和瞳孔
[解剖生理]
(1) 眼外肌:眼球運動由動眼、滑車、外展神經支配。由各自核發出后,分別經中腦腹側、背側及橋腦腹側出腦,穿過海綿竇并經眶上裂入眼眶,分別到達上直肌、下直肌、內直肌、下敘肌、上斜肌及外直肌,支配提瞼和眼球運動。
(2) 瞳孔:
① 縮瞳:Edinger-Westphall核→動眼神經→瞳孔擴約肌。
② 擴瞳:神經纖維發自下丘腦交感中樞,下行至脊髓C8-T2側角(睫狀脊髓中樞)發出交感神經,隨頸動脈入顱再隨三叉神經眼支到瞳孔擴大肌。
此外,交感神經通路也支配同側瞼板肌(協助提起同側上瞼)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收縮血管)。
[檢查方法]
(1) 眼裂寬度:觀察兩眼裂大小,有無眼瞼下垂(應排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。
(2) 眼球位置和運動:①斜視:囑病人正視前方,觀察有無眼球偏斜;②眼球運動和復視;雙眼隨醫生手指向各方向移動,觀察何側眼球活動受限及其程度,并詢問有無復視;③同向偏斜和同向運動麻痹;雙眼不同時向一側注視(側視麻痹)或向上方、下方注視(垂直運動麻痹);④輻輳反射:囑病人注視前方自遠而近的醫生手指,觀察有無雙眼內收障礙。
(3) 瞳孔:①外形:觀察瞳孔位置、大小、形狀,邊緣是否整齊,兩側是否相等。正常瞳孔為園形,兩側等大,自然光線下直徑2-5mm。②對光反射:用電筒光從側面照射瞳孔,可見瞳孔縮小,稱直接光反射;對側瞳孔同時也縮小,稱間接光反射。③調視反射:作輻輳反射檢查時,在雙眼內收同時,雙側瞳孔也見縮小。
五、面部感覺和運動:
[解剖生理]
(1) 面部感覺:頭面部和五官感覺纖維組成三叉神經眼支、上頜支、下頜支,分別經眶上裂、園孔、卵園孔入顱到半月神經節后,再到橋腦相應神經核,發出纖維上升交叉至對側丘腦及中央后回下部。
(2) 面部運動
① 表情肌運動:主要由面神經支配,此外,面神經也傳導舌前2/3味覺等。
面神經核上組核受雙側皮質腦干束支配,下組核僅受對側皮質腦干束支配。
② 咀嚼肌運動:由三叉神經運動支支配的顳肌和咬肌完成。
[檢查方法]
(1) 面部感覺:根據三叉神經分布范圍,分別用大頭針、錦絲測試痛覺和觸覺,兩側及上中下三支對比。
(2) 面肌運動:查上組面肌時,注意眼裂有無變大,囑作抬額、皺眉和閉眼動作,看有無額紋消失、變淺以及閉眼無力或不能。查下組面肌時,注意鼻唇溝有無變淺;作示齒、微笑動作時,有無口角偏斜;吹哨和和鼓腮時有無漏氣或不能。
(3) 咀嚼運動:觀察顳肌、咬肌有無萎縮;測試咀嚼運動時兩側肌力是否相等;觀察張口時下頜有無偏斜。
(4) 角膜反射:囑向一側注視,以棉絲從另一側輕觸角膜,引起眼瞼敏捷閉合。同側反應稱直接反射,對側為間接反射。
六、聽力檢查:
[解剖生理]
聽覺由聽神經中的耳蝸神經傳導。聽神經中的另一神經為前庭神經,司平衡。
一側耳蝸核均與雙側顳葉皮質中樞聯系,故一側皮質或腦干損害一般不產生單側聽力障礙。
前庭神經
內聽道前庭神經節的前庭纖維→前庭
此外,前庭神經分別通過與大腦頂顳葉前庭代表區、小腦、脊髓以及迷走神經的聯系,產生與平衡有關的自我感覺、運動、反射及植物神經反應。
[檢查方法]
(1) 聽力:常用(256HZ)音叉試驗檢查。
① Rinne試驗:比較一側耳的氣導和骨導時間。將震動后的音叉柄置于耳后乳突上測定顱骨傳導時間,待聽不到聲音時,即刻移至距外耳道口1cm處,測定空氣傳導時間。正常氣導長于骨導時間15秒以上,二者傳導時間之比約為2:1,稱為Rinne試驗陽性。
② Weber試驗:比較雙耳的骨導時間。將震動的音叉柄置于前額中央,音波通過骨傳導而達內耳。正況兩耳聽到的聲音相等,故Weber試驗居中。
(2) 眼球震顫:
囑病人頭不動,兩眼注視上、下、左、右移動的醫生手指(向外側方向移動時,勿超過45度),觀察有無眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相(以快相為震眼方向)的前庭型眼震最多見,可為水平性、垂直性、旋轉性或混合性,表明前庭系統有刺激性病變。當眼震陰性而疑有前庭系統病變時,可用迅速更換體位的方法,觀察各個位置是否出現眼震,稱位置性眼震試驗。
七、軟腭、咽喉的運動和感覺:
[解剖生理]
此外,舌咽神經也傳導舌后1/3部份的味覺;迷走神經則傳導胸腹腔的內臟感覺,其纖維分別源自上
[檢查方法]
(1) 腭咽喉運動:了解并觀察有無吞咽困難,飲水嗆咳或反流,發音嘶啞或鼻音,觀察懸雍垂是否居中,軟腭有無下垂。囑病人發“啊”聲,觀察軟腭能否上舉,兩側是否等高。聲帶運動可用間接喉鏡觀察。
(2) 咽壁反射:觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應情況,并了解感覺的敏捷程度。
八、舌肌運動:囑張口,觀察舌在口腔中位置:再囑伸舌,看是否偏斜及舌肌有無萎縮或肌纖顫。
相關疾病
全植物神經功能不全,小兒注意缺陷障礙,進行性延髓麻痹,月經周期性精神病,精神發育遲滯,臂叢神經損傷,尺神經損傷,多發性神經炎,橈神經損傷,正中神經損傷
相關癥狀
濕熱浸淫,繃急疼痛,手足不規則舞動,手足蠕動,上肢麻痹,神經官能癥,缺氧缺血性神經損傷,病理性神經損傷