臨床血液學實驗室診斷進展

　臨床血液學實驗室診斷技術是最早應用于實驗室診斷的主要部分。 20 世紀 50 年代，我國臨床醫學檢驗室開展的臨床檢驗，絕大部分是血液學檢驗項目。一架顯微鏡、幾支吸血管、一塊血細胞計數板、一個目視比色計加上一些玻璃片、染色液等，就是血液學檢驗的全部“家當” 〔 1 〕 。建立在這些簡陋設備基礎上的血液學檢驗，為早期的血液細胞形態學知識的普及打下了基礎，并為很多血液病和非血液病的診斷做出了貢獻。其中有些實驗診斷方法至今仍然是經典的方法。然而，毋庸諱言，這些以手工為基礎的傳統方法，大多數工作效率低、勞動強度大。由于實驗室手段落后，方法的精密度和準確度都相對較差，難以滿足當今臨床診斷的需求。

　　隨著醫學科學技術的發展和各學科的相互滲透，當代的臨床血液學檢驗已發生根本性變化。在檢驗科室內，它已經是一個業務內容廣泛、擁有大量自動化精密儀器、由許多具備血液學基礎及臨床知識和嫻熟技術的人員組成的臨床專業科室。其業務內容已擴展到包括血細胞計數與形態學分析、紅細胞病理相關分析、白細胞病理相關分析以及血栓與止血相關分析等方面。

1 ．血細胞計數及形態學：

　　由于實驗室檢測的自動化，以往的所謂“血常規”正被檢測參數更多的全血細胞計數（ CBC ）所取代。最新一代的血液分析儀，除了通常的 CBC 項目和白細胞分類計數以外，還可直接計數網織紅細胞，包括網織紅細胞血紅蛋白含量（ CHr ）和表示網織紅細胞成熟程度的多項指標 〔 2 〕 ；直接檢測有核紅細胞數，并可從白細胞總數中自動扣除有核紅細胞，以及準確計數血小板總數和計數大型

　　血小板數等 〔 3 〕 數十個參數。它不僅使十分繁瑣的紅細胞比積（ Hct ）測定和 MCV 、 MCH 和 MCHC 計算成為“常規”項目，而且使過去表示紅細胞大小的分布曲線（ Price-Jones 曲線）成為歷史。

　　因為現代血液分析儀作為常規檢測的紅細胞分布寬度（ RDW ），比 Price-Jones 曲線反映紅細胞大小分布更為精確和直觀 〔 4 〕 。如果將 MCV 、 MCH 、 MCHC 、 RDW 等 5 項，結合網織紅細胞的多項參數綜合分析，必要時再輔以血片紅細胞形態學觀察，有經驗的血液病醫師，基本上能較準確地進行各種貧血分類和鑒別診斷 〔 5 〕 。此外，這類儀器在白細胞分類檢測百分比時，也報告絕對數。各種白細胞所占百分比是一個相對數，其局限性顯而易見。當前不少血液學專家提倡今后只檢測各種白細胞的絕對數，因為那才是反映血液中某一細胞真實含量的科學指標。

2 ．紅細胞病理相關分析：

　　除了上述由血液分析儀給出的各項紅細胞指標外，顯微鏡下的紅細胞形態學觀測也十分重要，但是現今一般血液檢驗者對此往往下夠重視。 Williams 血液學第 6 版將經細胞形態分為 12 類， 17 種，并介紹了每種形態與疾病的關聯，可見這方面有多么豐富的內容 〔 6 〕 。其他與紅細胞疾病相關的檢驗還有：與遺傳有關的溶血性貧血和高鐵血紅蛋白血癥患者紅細胞內各種酶的測定、異常血紅蛋白分析和紅細胞膜骨架蛋白等的檢測。以往分析這些蛋白質，多采用繁瑣的生物化學法，耗時、費錢、技術要求高；雖然有一部分后來有了專用的商品試劑，但也難以推廣。由于這些蛋白質的基因序列絕大部分已查明，目前生化方法正逐步被已相當成熟的分子生物學方法（如 PCR 、核酸分子雜交，基因或蛋白質芯片技術等）所取代 〔 7-10 〕 。

3 ．白細胞病理相關分析：

　　當前，用自動化血液分析儀進行白細胞分類，雖然已經取得長足進步，但尚未達到完全取代手工鏡下分類的程度。它還不能準確辨認各類幼稚細胞、原始細胞以及諸如中性粒細胞的“毒性”變化和“不典型淋巴細胞”等，必要時還必須在顯微鏡下進行識別。事實上，外周血白細胞的構成十分復雜，單用一般染色和鏡檢也不可能達到準確分類。

　　例如，看來似乎比較單一的外周血淋巴細胞，實際上是由 T 細胞、 B 細胞和自然殺傷（ NK ）細胞所構成，其中 T 細胞還可再分成許多亞群 〔 11 〕 。這些細胞在顯微鏡下是無法區分的，必須用特異的抗淋巴細胞分化抗原群（ CD ）單克隆抗體，建立免疫方法（如流式細胞術）進行免疫表型檢測 〔 12-14 〕 。粒細胞、單核細胞甚至血小板等也是如此，這些分化抗原目前也采用 CD 編號。對臨床有重要意義，大小接近白細胞的巨大血小板和大小類似血小板的白細胞碎片和紅細胞碎片，在血液分析儀和肉眼鏡下往往也不易與血小板區分，只能用免疫學方法加以鑒別 〔 15 〕 。

　　白血病類的“惡變”細胞，往往處于不同的分化階段，具有腫瘤細胞的特性，其形態變化很大，準確識別有一定困難。早期的急性白血病 FAB 分類法，是建立在常規染色的形態學分析基礎上的，鑒別能力有限 〔 16 〕 。后來發現有些白血病有染色體畸變，例如慢性粒細胞白血病患者的第 9 號和 22 號染色體長臂發生易位，形成了有鑒別意義的所謂費城染色體〔 Ph, 即 t(9:22) 〕。此后，在其他白血病相繼發現了不同類型的染色體易位等畸變，于是除了一般的細胞形態學和免疫學用于急性白血病鑒別以外， 又增加了細胞遺傳學（ Cytogenetics, 即染色體分析），形成了所謂“ MIC ”鑒別模式。隨著分子生物學技術的發展，人們發現 9 號和 22 號染色體易位后，形成了一種 bcr/abl 融合基因。這樣就可以用分子生物學方法（如 PCR ）或熒光原位雜交技術（ FISH ）加以檢測。因此，近年來有人提出，今后 FAB 分類將變為 MICM 模式。后一 M 即指分子生物學 〔 17-19 〕 。分子生物學方法較之染色體分析更為敏感，可發現以往難以發現和鑒定的特殊類型的易位；目前已有商品化試劑供應，操作相對較簡便，因此，近年來發展很快。不僅在融合基因方面，在器官移植前的淋巴細胞組織配型（ HLA 鑒定）和特殊血型鑒定方面，近年來已越來越多地采用分子生物學方法 〔 20 〕 ，這是整個檢驗學當前和今后重點發展方向。

4 ．血栓與止血相關分析：

　　血栓與止血相關的檢驗，是近年來臨床血液學發展最快的領域。在 20 世紀 50 年代以前，國內外的所謂“凝血試驗”主要是出血性疾病和肝病的實驗診斷項目，再就是用于外科手術前預測出血的項目。檢測項目少，技術落后。直到 20 世紀 90 年代，國內還普遍使用精密度和準確性都很差的玻片法凝血時間和 Duke 出血時間。

　　近 10 年來，由于在凝血、抗凝和纖維蛋白溶解機制及其相互關系方面進行了一系列基礎性研究，在止血與血栓形成理論和實踐上取得了重大突破。許多新的凝血、抗凝、纖溶因子抑制物的發現及檢測方法的建立、自動化儀器的普及和試劑的商品化開發，帶動了血栓與止血檢驗技術的發展，成為臨床血液學檢驗的新亮點。

　　目前，這一類檢驗的工作量很大，在發達國家估計已占血液學檢驗的 1/3 。中華醫學會檢驗學分會與中華醫學會血液分會血栓與止血專業委員會在 1997 年煙臺會議上聯合提出了與國際接軌的 PT 、 APTT 和纖維蛋白原測定標準化方案的建議；同時建議淘汰玻片法凝血時間和 Duke 出血時間（需要時可用模板式出血時間法測定） （ 21-22 ） 。

　　目前，我國一般中等以上醫院，大都開展“內源”、“外源”和“共同”途徑凝血因子的過篩試驗（如 PT 、 APTT 、 T.T 等）和常用凝血因子測定。在抗凝因子方面抗凝血酶Ⅲ，蛋白 C 、蛋白 S測定也日益普及。在纖維蛋白（原）降解產物（ FDP ）， D- 二聚體測定已相當普及。在止血功能方面血小板計數、出血時間測定方法的改進和規范化、血小板活化標志物和 vWF 等的檢測，為臨床出血性疾病和血栓病（如心、腦血管栓塞等）的診斷、判斷患者是否處于高凝狀態和抗凝治療的監控等，提供了許多新的檢測指標。與其他臨床檢驗一樣，分子生物學方法在血栓與止血檢驗，特別是遺傳性出、凝血異常和血栓檢驗工作者，近年來在這方面已經取得不少重大成果，有的已達到國際先進水平。

　　我國臨床血液學實驗室檢測與建國初期相比，特別是改革開放以來，發生了翻天覆地的變化。上述僅為 3 個主要方面的概況，實際發展情況決不僅如此。

　　例如血液學檢驗規范化的工作模式和質量控制體系已初步形成。在中華醫學檢驗學分會和衛生部臨檢中心多年的努力下。從標本采集方法和容器（強調用靜脈血和用真空采血管）的規定、抗凝劑的選擇、儀器的校準、方法的標準化和質量控制都已有（或正在擬訂）統一的規定。有的已在《中華檢驗醫學雜志》等刊物上發表，大部分地區的大醫院，臨床血液學檢驗已達到或接近發達國家的同等到水平，但中西部有些欠發達地區還存在一定差距。相信隨著我國國民經濟的跨越式發展，這種差距將會很快縮小以至消失。