四、成分輸血
輸全血有時可能既達不到治療的目的，又全引起某些副作用，而對血液也是一種浪費。例如患血小板減少的或粒細胞減少癥，輸全血很難達到提高血小板及白細胞數量的目的。如大量輸血，又會因血容量的增加而增加心臟的負擔。所經，從本世紀70年代開始采用成分輸血，并取得了顯著的效果。
成分輸血的優點：①提高療效，患者需要什么成分，就補充什么，特別是將血液成分提純，濃縮而得到高將近價的制品；②減少反應，血液成分復雜，有多種抗原系統，再加上血漿中的各種特異抗體，輸血更容易引起各種不良反應；③合理使用，將全血分離制成不同的細胞（紅細胞、白細胞、血小板）及血漿蛋白（白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等）成分，供不同的目的就應用；④經濟，既可節省寶貴的血液，又可減少的經注意到負擔。
開展成分輸血首先在解決成分問題，分離各種細胞成分可以用塑料袋離心沉降的方法，也可用細胞單采儀器。細胞單采機可以從一個供血者采取多量的折細胞或血小板，這種方法可以減少由多個血源而引起的輸血免疫反應的機會。目前我國已普通開民兵成分血液的制備，但由于條件及儀器的不同，制備方法也有差異。
（一）紅細胞輸注
臨床需要輸積壓的患者約80%以上是需要補充紅細胞，所以紅細胞制晶的種類很多。
1．少漿血：從全血中移出部分血漿，使紅細胞壓積約為50%。
2．濃縮紅細胞：是一種重要的紅細胞制品，已被臨床廣泛應用，其紅細胞壓積為70-90%，紅細胞壓積在80%以上者輸注時應加生理鹽水調節。
3．代漿血或品體鹽紅細胞懸液：移去大部血漿用代血漿或晶體鹽溶液保存，其優點為既可補充紅細胞與血容量，又可因除除血漿而減少不良反應，血漿亦可移做它用。
4．洗滌紅細胞：用生理鹽水洗紅細胞3-6次，使其血漿蛋白含量極少，可降低輸血不良反應，同時由于除去絕大數的抗A、抗B抗體。因此在必要時，把洗滌O型紅細胞輸給其它血型患者則比較安全。
5．少白細胞的紅細胞：除去白細胞可減少由白細胞引起的不良反應，現在有專門除去白細胞的濾器，可在輸積壓時應用。
6．其它：尚有冰凍紅細胞、年青紅細胞等。
輸紅細胞適應于：①恢復帶氧活力，任何原因的慢性貧血均可輸注濃縮的紅細胞，因對血容量影響較少而不會引起心功能不全或肺水促；②急性失血如無全血時，可輸入代漿血；③洗滌紅細胞最常用于因輸血而發生嚴重過敏的患者；④如果輸后有反復發熱的非溶血性輸血反應時，可輸少白細胞的紅細胞。
（二）粒細胞輸注
臨床上輸注白細胞主要指粒細胞，濃縮白細胞現在多用血細胞單采機分離而得。這種方法一次可處理幾升血液，可獲得高至（1.5-3.0）×1010粒細胞，供患者一次輸注，同時還可對同一供血者多次有計劃的采集，而減少患者發生HLA致敏的機會。
應用濃縮白細胞應十分慎重，因為它也可引起輸血的副作用。臨床上輸注白細胞主要適應證有：①用于治療：當患者白細胞少于0.5×109/L，有嚴重細菌感染而經抗生素治療24-48小時，無效時，治療時應給輸注大劑量的白細胞，并至少連續輸數天，才可能有效；②用于預防：當治療白血病或骨髓移植后引起粒細胞缺乏癥時，輸白細胞可能降低合并嚴重感染的危險，但引起副作用的弊病可能更大，故除非在嚴密觀察下，不宜采取這種預防措施；③新生兒敗血病，特別是早產兒，由于粒細胞的趨化性、殺傷力均較弱，故易發生感染，而嚴重感染又導致粒細胞的減少，這種病例給予粒細胞輸注，可明顯降低其死亡率。
輸粒細胞時，除一般的輸血的不良反應外，尚有其特有的不良反應：①畏寒、發熱、嚴重的可有血壓下降，呼吸緊迫；②肺部合并癥可有肺炎，倆水腫由于白細胞聚集而形成微小栓子等；③粒細胞輸注發生巨細胞病毒感染者比輸其它血制品時更為多見；④同種免疫較為常見。
輸粒細胞時必須用與患者ABO 和RH同型的血液，若能HLA血型相配則更為有益。
輸注粒細胞后，臨床療效的觀察主在是看感染是否被控制、體溫地否下降、而不是觀察粒細胞數量增加與否。因為粒細胞在輸入后很快離開血循環而在體內重新分布，且常移至炎癥部分，所以不能以外周血粒細胞數做為療效評價標準。
（三）血小板輸注
血小板制品有：①富含血小板血漿，約右獲得全血中70%以上血小板；②濃縮血小板，將富血小板血漿再離心濃縮，分出部分血漿后而得；③少白細胞血小板。
輸血啵板的適應證：①血小板減少：決定于血小板數與出血程度，一般血小板數<20×109/L并合并出血時應給輸血小板；②血小板功能異常如血小板無力癥、血小板病、巨大血小板綜合癥。藥物或肝腎功能引起的血小板功能異常等患者。
影響血小板輸入的療效因素有：①脾大，正常有約有1/3血小板在脾破壞，脾腫大時可增加工廠破壞量；②嚴重感染，可使血小板存活期縮短；③DIC時大量消耗血小板。所以，在有上述原因而又需要輸血小板時需加大輸入量。
（四）血漿及血漿蛋白制品的臨床應用
輸注血漿及其制品是現代成分輸血的重要內容之一，在輸血技術發達國家，對血漿和多種血漿蛋白制品的需在量很大。
1．血漿：雖然有多種制備血漿的辦法，但現在應用最我的是新鮮冷凍血漿，即于采血后6小時內分離血漿，并迅速于30攝氏度下冰凍保存，保存期可長達一年。融化后等同新生鮮血漿，含新鮮血漿所有成分，甚至仍含有不穩定的因子Ⅷ與因子Ⅴ等。
適應于：①患骨導致一種或多種凝血因子缺乏的疾病，如DIC等；②肝功能衰竭而伴有出血傾向時；③應用華法林等抗凝藥物過量等。
血漿具有一毓綜合價值，但也有使用不合理的之處，例如傳統利用血漿來補充血容量、補充營養、消除水胩、增強免疫力等做法，現已因為有其它血液制品藥物而取代的，必需要重新加以認識。
2．血漿白蛋白，主要用于補充血管內或血管外白蛋白缺乏。擴充血容量是使用白蛋白的重要指征，對血容量損失50-80%者，除輸給紅細胞外，應同時輸給白蛋白使血漿白維持在50g/L以上；此外還可用于白蛋白丟失（如燒傷等）及體外循環時，失代償肝素硬化。其不良反應較少而輕。
3．免疫球蛋白：輸注免疫球蛋白屬于被動免疫療效法，即相當于將大量抗體輸給患者，使其從低免疫狀態變為暫時高免疫狀態。免疫的蛋白制劑有：①正常人免疫球蛋白：這種制品主要是IGG、IGM、IGA但含量甚微。只能供肌肉注射，禁止靜脈注射；②靜脈注射免疫球蛋白：能使積壓中抗體水平迅速升高；③特異性免疫球蛋白含量特異性抗體，它是預先用相應的抗體原免疫而得，比正常免疫球蛋白所含含特異性抗體高，療效好。
可用于：①預防某些傳染病和細菌感染，如麻疹、傳染性肝炎等，可使用正常人免疫球蛋白。②代替異種血清制品如破傷風免疫球蛋白，經避免不良反應。③免疫缺陷疾患、新生兒敗血癥等，可用正常免疫球蛋白或靜脈注射免疫球蛋白。
4．凝血因子制品①新鮮冰凍血漿：如前所述，由于其含有全部凝血因子，可用于凝血因子缺乏患者②Ⅷ因子濃縮劑：可用于甲型血友病止血治療及出血的預防，如反復多次注射，有些患者可產生抗體，引起艾滋病的報道亦不少見，所以現在已有應用多克隆和單無隆的免疫親和層析技術純化Ⅷ因子，以及用DNA基因午組技術制備Ⅷ因子的濃縮制③凝血酶原復合物濃縮制劑：是一種混全血漿制成的澆凍干制劑，含有維生素K依賴性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。可用于乙型血友病出血的治療，各種因引起上述各因子缺乏者。使用本制劑的優點為、缺點與Ⅷ因子濃縮劑相似。
五、自身輸血
自身輸血已有百余年歷史。起初僅僅是為了滿足血液循環，只限于加輸體腔內的失血。以后雖有發展，但應用并不普通。近年來由于有下述優點：①避免由輸血傳染疾病；②避免血型抗原等引起的同種免疫；③避免由免疫作用引起的過敏反應；④自身輸血者由于反復放血，楞刺激紅細胞再生；⑤為無條件供血的地提供血源。
自身輸血有以下幾種不同方式：
1．保存式自身輸血在手術前數周采集自身血液（全血或妥離楊分）保存，以備手術時使用，也可以某些疾病緩解期采集自身血液成分，以備必要時使用。適用于：①稀有血型配血有困難的患者，如需做選擇性手術而需要輸血時，②曾有過嚴重輸血反應的患者；③預防因輸血而傳染疾病等。
2．稀釋式自身輸血在手術剛開始前，采取一定時血液。同時輸注晶體或膠體液，使血液稀釋，而血容量維持正常。這樣在做手術中損失的是稀釋的血液，即主要是血漿和稀釋液。當手術出血達一定程度時，再回輸新鮮自身血液。
3．手術中回收自身輸血，即吸取術中所失自身血，經處理后再加以回輸。
以三種自身輸血方法各有其特點，哪種方法最佳，應視患者的具體情況而定，嚴格選擇適應證，一個病例可以選擇兩種方法并用。
六、輸血不良反應和輸血傳播性疾病
輸血是搶救生命與治療疾病的重要措施。但輸血也可引起許多不良反應，有時甚至危及生命，一般把輸血引起的問題分為不良反應與傳播性疾病兩大類。
（一）輸血不良反應
可以按反應發生的時間及免疫狀態分類，也可按所輸血液成分分類。但不管發生了什么樣的反應，均應及時分析原因，確定診斷，及時處理。如在輸血過程中發生反應則應即刻中止輸血，工應考慮在下次輸血時采取預防措施。常見輸血不良的反應表4-20。
表4-20 輸血不良反應分類（按時間與免疫狀態）
|
反應種類 |
一般病原病因 |
||
|
即發反應 |
免疫性 |
溶血反應（有明顯癥狀） 非溶血性發熱反應 過敏反應 蕁麻疹 非心原性肺水腫 |
紅細胞血型不合 白細胞抗體 IGA抗體 血漿蛋白抗體 白細胞、血小板體 |
|
非免疫性 |
高熱（有休克） 充血性心力衰竭 溶血 空氣栓塞 出血傾向 枸櫞酸鈉中毒 鉀中毒、血液酸化、高血氨 溶血反應 |
細菌污染 循環負荷過重 血液物理性破壞，如冰凍或過熱，藥物與非等滲物的混入等 加壓輸血與輸血操作不嚴 輸大量陳舊血 輸大量ACD血后引起低鈣血癥 輸大量陳舊血 |
|
|
遲發 |
免疫性 |
移植物抗宿主病 輸血生紫癜 對紅細胞、白細胞、血小板或血 漿蛋白的同種（異體）免疫 |
對紅細胞抗原的回憶性抗體 植入有功能的淋巴細胞 血小板體（常為PA1抗體） 抗原抗體反應 |
|
反應 |
非免疫性 |
含鐵血黃素沉著癥 血栓性靜脈炎 疾病傳播：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、瘧疾 巨細胞病毒感染 |
多次輸血（100次以上） 插入靜脈的塑料導管 有關的微生物傳播 |
（二）輸血傳播性疾病
輸注血液或血液制品均有傳播疾病的危險，常見的有乙型、丙型肝炎，艾滋病，巨細胞病毒感染，梅毒，瘧疾，弓形體病等。此旬，如血液被細菌污染，可使受血者由此引起菌血癥，嚴重者可致敗血癥。在由輸血引起的疾病中，艾滋病危害性最大。
1．肝炎：輸血后肝炎的傳播情況與下列因素有關：①獻血者人群中肝炎流行情況；②所用的檢測肝炎試驗的靈敏度與特異性；③血漿制品中肝炎病毒滅活效果，近年來由于采用了比較靈敏的乙型與丙肝炎的篩選試驗，傳播率明顯下降，但仍不能免其發生，尤其以使用混合血漿制品時可能性為大。
2．艾滋病輸入HIV感染的血液或血制品可患艾滋病。HIV既存在于血漿中，也存在于細胞中，所以輸入全血、細胞成分、血漿或其制品，均能傳播艾滋病。血友病患者因常輸入用大人份數混合血漿制備的濃縮Ⅷ因子，而感染艾滋病的機會更多。
3．巨細胞病毒輸血也是巨細胞病毒感染途徑之一，且多發生在免疫功能低下的受血者。如早產兒，先天性免疫缺陷者、器官移植患者等。在庫CMV存活時間較短，所以輸庫存血比輸新生鮮血傳播CMV的機會少。
4．瘧疾輸全血或成分血均廳傳播瘧疾原蟲，瘧原蟲在冷凍細胞中楞存活數年之久。輸血傳播瘧疾的潛伏期輸入瘧原蟲數量及種屬有關。
5．梅毒獻血者患梅毒并處于梅毒螺旋體血癥階段，可以傳播梅毒。梅毒螺旋體中體外生活能力低，4攝氏度時生存48-72h，40攝氏度傳染力，100攝氏度立即死亡，近年來我國性病增加，因此對預防輸血傳播梅毒應給予高度重視。
6．其它。此外當獻血者有EB病毒感染、黑熱病、回歸熱淚盈眶、弓形體感染時，均有可能通過輸血傳播。