為了滿意度，醫生該迎合患者嗎？

　　“美國一項隨訪10年的多中心對照研究（PISS研究）被提前終止，原因是與常規治療組相比，將患者滿意度與醫生、醫院收入掛鉤組的死亡率升高238%，發病率也增加146%，抗生素應用增加858%。”前不久，這條消息在醫生們的微信群、朋友圈里傳開了。有人說這是惡搞。其實，早在2012年JAMA子刊――《內科學文獻》曾發表過一篇有關患者滿意度的文章指出，患者滿意度最高的受訪者有較低的急診率，但是醫療費用總支出增加8.8%，大處方藥支出增加9.1%，并且患者死亡率也更高。有分析文章據此認為，患者滿意度與死亡率升高相關，是對醫院和醫生片面追求患者滿意度而過度迎合患者的一種諷刺。

　　話匣子里有點火藥味

　　“都是急診患者，都是被狗咬傷的，為什么就要給他提前看，別的患者該怎么想？”當記者如約找到許醫生采訪時，這位在北京某三級醫院急診科工作的高年資主治醫生一下子打開了話匣子，甚至還帶了點火藥味。

　　就在記者來之前，一位患者剛剛把一份“零分”的患者滿意度評價表拍在他桌上，隨后把評價表投進了意見箱里。

　　許醫生告訴記者，醫院是狂犬病疫苗定點接種單位，一天能收治上百名被貓狗咬傷、撓傷的患者，其中總有患者自認為傷情重，擠進診室要求先看。一些人被拒絕后罵罵咧咧，一些人嚷著要去醫務處投訴，而今天正好趕上急診科的患者滿意度抽查。

　　記者看到，許醫生提及的患者滿意度問卷有10個問題，基本都集中在醫療技術和醫療服務層面。例如，“當您需要幫助時，醫生是否能夠及時給予幫助和解決”“您對醫生的診療技術是否滿意”等。對于患者滿意度評分表的設計，許醫生頗有微詞。他認為：“患者不懂醫，讓他們怎么評價醫療技術？只顧讓他們滿意，治壞了，賴誰？”

　　在另一家醫院骨科工作的高醫生告訴記者，近幾年，他所在的醫院越來越重視患者滿意度評分：每個月都會進行全院滿意度調查，并且將結果在全院科室負責人會議上通報，對得到患者表揚的醫護人員給予醫德醫風獎勵，而分數最低的績效打折。

　　“所以對于患者的要求，只要不影響治療效果，我都盡量滿足。”高醫生告訴記者，因為一些骨關節炎患者都是老人，他們的老伴或者兄弟姐妹也有類似癥狀，老人們總想多開點藥分給家人甚至朋友服用，這種要求他都盡量滿足。不僅如此，一些相熟的老患者還會定期來高醫生門診做“健康體檢”，除了骨科檢查外，還會要求查血尿常規、胸片甚至B超，雖然沒有任何癥狀，高醫生也會盡量幫忙，盡管知道這些都會增加醫療成本。

　　“以患者為中心”不是無原則取悅

　　屈偉是惠每極致醫療CEO兼梅奧醫學中心中國轉診辦公室負責人，他說，追求以患者為中心，不意味著醫生處處要順從患者的要求。

　　屈偉為記者展示了美國醫院患者評估醫護人員和衛生系統通用的患者滿意度調查問卷。問卷包括32道問題，分為護理服務、醫療服務、醫院環境、住院感受、出院教育、離院隨訪、醫院整體評價以及答題者個人情況共8個部分。其中，涉及醫生的只有3個問題，包括“在此住院期間，醫生是否常以禮貌和尊重對待您”“醫生是否常細心聆聽您說話”“醫生是否常用您聽得懂的方式來向您解釋事物”。問卷在提及醫療服務時的措辭也十分嚴謹。例如，當涉及疼痛管理時，問卷的提問是這樣的：“此次住院期間，醫院員工是否經常盡量做到他們所能的來協助您止痛。”

　　屈偉表示，盡管上述問題的答案均來自于患者的主觀感受，但尊重了醫學的局限性，有關醫療技術的一切問題都不在調查內容之列。在他看來，醫療質量是個專業問題，需要更為專業的人士來把關。而醫療質量的提高則有賴于政府和醫院管理者完善和推行相關標準、指南、臨床路徑等。

　　屈偉認為，“以患者為中心”的恰當翻譯應該是“從患者的角度考慮問題”。“醫生的職責不是沒有原則地取悅患者，而是基于自身的醫學知識，為患者選擇最適合的診療方法，說服患者接受，督促患者配合實施。”

　　滿意度調查要改變“期望超載”

　　開展患者滿意度調查，本意是希望發現各家醫院的具體問題，但如果患者滿意度調查無法完全客觀反映實際情況，則評分帶來的壓力就容易“超載”。

　　北京積水潭醫院醫患關系辦主任陳偉表示，2011年北京市醫院管理局成立后，北京市屬22家醫療機構就統一實施了患者滿意度評價方案，由第三方公司負責，通過門診發放調查問卷，住院患者電話隨訪等方式綜合判斷患者對醫療機構的滿意度。為加強患者滿意度評價的時效性，自今年起22家醫院的門診和住院窗口都安裝了患者滿意度評價器，患者就診后可以在窗口直接進行信息化評價。患者滿意度最終評價分數占醫院績效考核的7%左右。

　　和過去醫院自己發放患者滿意度調查問卷相比，第三方背對背評價肯定更加科學，并且評價維度更加全面，包括醫院環境、醫療服務、診療技術、后勤保障、醫德醫風5個維度。“雖然滿意度調查覆蓋面廣，但也不能完全反映醫療服務和醫療質量的實際情況。”陳偉解釋說，比如，在門診滿意度調查時，第三方發放問卷的時間不確定，人員不同、時間不同，調查結果大相徑庭。“周一上午10時醫院肯定人滿為患，就診壓力大，就診環境差，等候時間長。但是周五下午3時，就診人數少，環境相對好，病人感受也會好。”

　　再比如，部分患者反映就診環境差，醫院老門診樓內部確實狹窄，改造困難，雖然已經加蓋了新門診樓，但全國各地的患者涌入醫院，就診高峰期人員過于密集，必然影響就診環境。雖然醫院很早就實施了分時段就診，但大多數患者還是習慣早早到診區等候。

　　在診療技術評價方面，患者對于醫療工作的風險性、局限性、不確定性認識不足，也影響了滿意度評價。陳偉告訴記者，患者的就醫期望值日趨上升，比如，很多患者希望護士扎點滴時能夠一針見血，但由于患者的個體差異，年齡不同，血管條件不同，即便技術水平高，也可能會有不順利的情況發生。

　　在醫療服務方面，陳偉表示，如今醫生提供的服務已經超過了醫療技術本身。比如，患者會因為民事糾紛，工傷鑒定等要求醫生開具診斷證明、休假證明等，但如果患者的要求與病情不符，或者不符合相關規定，醫生不能提供幫助，患者的要求未能得到滿足，患者就會給出不滿意的評價。

　　中南大學湘雅醫院評價辦公室副主任張潔也有類似感受。張潔說，曾經有一名甲狀腺手術后患者，醫生評估符合出院標準，建議其出院，但患者卻想在醫院多住一段時間。被拒絕后，患者在滿意度測評中給了很低的分數，同時在開放性意見中提出“出院太快了”。

　　滿意度結果不應被過分放大

　　“色香味俱全的飯菜，不一定是最有營養的，為了口感好，商家很可能需要添加劑和防腐劑來幫忙。”香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強認為，影響患者滿意度的因素包括就醫流程順暢不順暢，自付醫療費用高不高，服務態度好不好，治療過程痛苦不痛苦等，這些評價往往是表面的，主觀的，非科學的。廣州有家第三方醫院咨詢公司，一般不公開的滿意度結果只有60%~70%，但院長們拿到報告都說較客觀。

　　莊一強認為，評價醫院的基本數據還應該包括院內感染率、死亡率、手術并發癥率、護患比例、重癥治療能力等。一味追求患者滿意度也會推高醫療成本。滿意度調查應該作為評價醫院的指標之一，但不宜過分強調，權重不宜過大。

　　北京大學醫學院公共衛生學院周子君教授直言，患者滿意度應該是醫院針對自身需求開展的個性化的工作，而不應該成為醫院迎合政府，醫生迎合患者的工具。廣東省衛生計生委巡視員廖新波認為，醫院的滿意度調查不要盲目追求高百分比，否則造假就多，結果很可能會掩蓋一些問題，不利于持續改進。而且滿意度不可能只有提高沒有下降――即便是下降也不奇怪，因為人們的欲望在不斷提高。他認為，如果不把滿意度調查當做“政績”來看，而是當做持續改進內部管理的一個工具，可能更合適些。