?上世紀90年代末，海軍軍醫大學第一附屬醫院（上海長海醫院）的景在平主任率先在國內開展腹主動脈瘤、胸主動脈瘤、胸主動脈夾層的微創腔內治療，打開 了中國主動脈擴張病微創腔內治療的大門。近10年來，主動脈夾層微創腔內治療技術發展迅猛，逐步攻克了腹主動脈內臟分支區、主動脈弓區、升主動脈區等治療 禁區，明顯提高了主動脈夾層的治療效果和預后。技術探索與疾病研究相得益彰，取得了可喜成績。2020年10月15日至17日，中國醫師協會腔內血管學專 業委員會年會暨2020年國際腔內血管學大會在上海隆重召開，景在平教授圍繞主動脈夾層微創腔內治療的新進展進行了詳細闡述。
景氏主動脈3N3V分型
??主動脈3N3V分型包括3個裸區與3個內臟分支區：3個裸區：N1升主動脈區、N2降主動脈區和N3腎下腹主動脈區：
??3個內臟分支區：V1主動脈竇區、V2主動脈弓區和V3腹腔分支動脈區。3N3V分型還可以進一步細化分出亞型，更好地指導疾病治療：
??V1區包括：V1V型（主動脈瓣亞型）、V1C型（冠狀動脈亞型）、V1P型（心包亞型）；
??V2區包括：V2S型（左鎖骨下動脈亞型）、V2C型（左頸總動脈亞型）、V2I型（無名干動脈亞型）；
??V3區包括：V3C型（腹腔干動脈亞型）、V3S型（腸系膜上動脈亞型）、V3R型（腎動脈亞型）；N3區包括：N3A型（腎下腹主動脈亞型）、N3C型（髂總動脈亞型）、N3I型（髂內動脈亞型）。
V3區夾層腔內微創治療新進展與新策略
??V3區夾層因為累及腹腔干動脈、腸系膜上動脈和雙腎動脈，在隔絕夾層裂口的同時，必須保證這些分支動脈的通暢，是夾層治療的難點。之前的夾層治療指南 認為只需封堵近端裂口即可治愈夾層，但隨著隨訪時間的延長，越多越多的患者出現夾層遠端再擴張，瀕臨破裂而危及生命。除了移植物遠端對主動脈管壁的影響， 近端隔絕后血流動力學的重新規整也是其發生的重要原因。2013年發表在JACC上的一項研究顯示，夾層近端治療兩年后27.5％的患者出現明顯的遠端瘤 樣擴張，5年時這一數值達到62.7％。針對V3區夾層病變特點和治療難點，我們提出關鍵的三大解剖變量（TVT），指導夾層治療。T（True Lumen）即真腔有無狹窄；V（Visceral artery）即有無完全起源假腔的內臟動脈；T（Tears location and size）即主要破裂口位置（V3區或非V3區）和大小（與毗鄰內臟動脈口徑相差大于2 mm為大破裂口，小于2 mm為小破裂口）。其中，最難治療情況為：真腔狹窄+起源假腔的內臟動脈+V3區大破裂口。針對V3區病變，我們原創了開窗技術、加油槍技術、并行支架技 術、雙腔隔絕技術、分支支架技術等一系列創新方法。每種方法適應病變不同，各有優缺點。比如：體外開窗技術破壞了移植物固有結構，屬于Off－lable 使用，且存在對位不準，容易遮蔽分支動脈或內漏的可能。平行支架技術是用并行支架保留分支動脈的通暢，對術者的操作水平要求高，存在內漏、分支閉塞風險， 且費用昂貴。雙腔隔絕技術是在真腔和假腔內分別放置移植物，背靠背提供支撐力，顛覆了夾層治療的固有邏輯，但存在假腔不血栓化繼續增大可能。分支支架技術 是在體外縫合血管分支，因符合分支動脈解剖，具有易于對位，隔絕充分無內漏的優勢，但對術者的要求高，且費時，不適合急診破裂患者使用。
V2主動脈弓區夾層腔內微創治療新進展
??V2區夾層往往累及頭臂干動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈的至少一支。因涉及大腦血供，在隔絕夾層裂口的同時，必須保留分支動脈的通暢。針對主動脈弓 部夾層，我們創研了開窗技術（原位開窗、體外開窗）、煙囪技術、分支支架技術、小十字預開窗埋導絲技術（MCPF）等方法。Castor單分支移植物是具 有我國自主知識產權的，原創研發并完成體外實驗、動物實驗、單中心臨床試驗、多中心臨床試驗，經CFDA批準上市的一款移植物系統。具有一體化釋放、操作 簡便、分支通暢率高的特點。目前，Castor支架仍然是唯一獲批上市用于弓上分支重建的移植物。由長海醫院牽頭完成的多中心臨床研究（5年隨訪）結果， 被歐洲血管外科雜志接收。我們將分支支架與開窗技術結合創新出MCPF技術。它是在體位開一個小十字窗，預埋一根導絲，對位后用球囊擴張移植物再植入分支 支架，具有操作簡便、適用于多種病變、避免訂制等待的優點。
V1區夾層腔內微創治療新進展
??V1區夾層因累及主動脈竇、冠狀動脈和主動脈瓣膜，死亡率很高。其五大致死病理機制有夾層破裂、撕裂冠脈、撕裂瓣膜、撕裂心包與真腔壓閉。V1區夾層 的治療不僅要隔絕裂口，還要保證冠狀動脈的通暢，恢復主動脈瓣膜的正常功能。2019年發表的一項研究聚焦于主動脈瓣和主動脈一體修復的生物瓣處理工藝和 縫制方法，探索了不同的處理流程對于生物瓣長期穩定性的影響。我們原創設計了帶瓣－開窗－分叉型一體化腔內移植物及其輸送系統，并已獲得國際PCTZL。 其具有復合結構雙管分支，可精準開窗保留雙冠，一體縫瓣、雙層加固。體外試驗采用復合材料三維打印根部夾層模型構建脈動泵系統，模擬腔內微創治療并進行血 流動力學檢測，初步論證了可行性。該款帶瓣－開窗－分叉型一體化腔內移植物及其輸送系統在主動脈根部夾層動脈瘤大動物模型上的成功應用結果，新近發表于 JACC雜志（IF=20.5），術后長期存活率達到95％以上。JACC主編Valentin Fuster教授評價，“這是腔內治療主動脈根部夾層有潛力的新方法。
總結
??最后，景在平教授將主動脈夾層微創腔內治療發展的要點總結為十六個字：“起于器具、行于技術、騰于學術、拓于組織”。相信隨著腔內技術發展尤其是器械的不斷革新結合科學研究和臨床實踐，所有主動脈夾層的治療完全微創化將成為可能。