主動脈覆膜支架植入術治療有多種合并癥的主動脈夾層的麻醉管理
主動脈夾層是一種嚴重威脅患者生命，預后差、病死率高的大血管疾病。一旦確診，常需要外科手術或介入干預。血管腔內覆膜支架置入治療具有創傷小、恢復快、手術病死率低等優點。由于這類患者的病理生理特點及手術的特殊性，麻醉要求較為苛刻。2014 年5 月，我院對1 例有多種合并癥的主動脈夾層行全身麻醉下主動脈覆膜支架植入術，將麻醉管理現報道如下。
臨床資料
患者男，64 歲，174 cm，80 kg，因“左側面部麻木，聲音嘶啞2 周余”入院。入院后行全動脈CT 血管造影（computed tomography angiography， CTA）示：全主動脈夾層（Stanford B型）。慢性支氣管炎病史30 年，原發性高血壓病史20 余年；既往腦出血、腦梗死、肺部感染病史；可疑冠心病病史；吸煙史、飲酒史20 年，均已戒2 年。
術前多科室會診，認為該患者病情嚴重，全身合并癥多，手術及麻醉風險大。擬于全身麻醉下在介入導管手術室行主動脈夾層腔內隔絕術。全身麻醉，術前禁食8 h。進入介入導管手術室后開放上肢靜脈通路、面罩吸氧，常規監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxyhemoglobin saturation，SpO2），右側橈動脈利多卡因局部浸潤麻醉后行穿刺測壓。入室有創動脈血壓（ABP） 175/90 mmHg，心率（HR） 55 次/min，SpO2 93%。
面罩預吸純氧，在動脈血壓監測指導下完成麻醉誘導：靜脈緩慢輸注咪達唑侖2 mg、舒芬太尼70 μg、依托咪酯10mg 后，ABP 降至110/70 mmHg，患者睜眼反射消失，然后靜脈注入羅庫溴銨70 mg，同時人工通氣2min，待肌松滿意后完成氣管插管，ABP 最高120/80mmHg，HR 最快80 次/min。
插管完成后，聽診雙肺呼吸音粗、對稱，固定導管，新鮮氣體流量2 L/min。行呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2 ）監測和動脈血氣監測，維持PaCO2 在35 ～45 mmHg。經右側頸內靜脈穿刺建立靜脈通路并測定中心靜脈壓力。
麻醉維持：以丙泊酚持續輸注和羅庫溴銨間斷推注維持心率、血壓平穩。準備血管活性藥物備用：尼卡地平24 mg/生理鹽水50 ml，硝普鈉50 mg/生理鹽水50ml，麻黃素稀釋到6 mg/ml，阿托品0.25 mg/ml 備用。
根據手術要求，并結合術前患者情況，術中維持ABP 在100 ～110/65 ～70 mmHg，主動脈內支架打開時血壓維持在95/50 mmHg。支架位置放置滿意后，患者ABP 明顯提高，硝普鈉泵注速度為0.6μg?kg－1 ?min－1 時，患者血壓維持在140/80 mmHg，HR 提高到70 次/min。手術順利完成，主動脈內支架放置滿意。
在手術室停止丙泊酚輸注，等待患者清醒的過程中，繼續密切監測血壓，維持硝普鈉泵注，根據動脈血壓調整泵速，維持患者ABP 能夠穩定至120～140/65～75 mmHg。停止丙泊酚輸注后1 h，患者清醒，呼吸恢復，能夠按指令動作，氣管導管松套囊漏氣實驗顯示：套囊松開后漏氣良好，無上呼吸道梗阻。再次確認氣管插管設備、耳鼻喉科醫師和氣管切開裝置準備充分后拔除氣管導管，觀察患者通氣情況和呼吸頻率，咳嗽咳痰情況，面罩吸氧，氧流量5 L/min，2噴沙丁胺醇氣霧劑喉部深處噴入，鼓勵患者咳痰并有效咳出痰液。
半小時后，在吸空氣狀態下，患者SpO2 穩定于95%，抬頭時間＞5 s，硝普鈉0.6 μg?kg－1 ?min－1 持續泵入時，ABP 維持于150/80 mmHg 左右，HR 70 次/min，安返病房。術后隨訪，患者血壓平穩，無新發腦血管事件，未出現肺部感染，術后10 ｄ 順利出院。