乙型肝炎病毒（HBV）感染可導致肝臟的炎癥，稱乙型病毒肝炎，是嚴重危害人類生命健康的病毒之一，乙型肝炎在我國的發病率較高，占我國總人口的10%，約1.3億人是乙肝病毒攜帶者，因此臨床對于HBV診斷與治療工作也非常重視。
乙肝病毒感染目前診斷主要是測定血清中五項標志物包括乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗體（HBsAb）、乙型肝炎e 抗原（HBeAg）、乙型肝炎e 抗體（HBeAb）、乙型肝炎核心抗體 （HBcAb）和乙肝病毒核酸（HBV-DNA）的含量。
通常乙肝五項血清標志物作為臨床篩查患者是否感染乙肝，通過不同的組合判斷乙肝感染現狀及轉歸。
（1）乙肝表面抗原陽性，代表感染乙肝，體內乙肝病毒持續存在；
（2）乙肝表面抗體陽性，代表產生保護性抗體；
（3）e抗原陽性代表病毒具有傳染性，且數值越大，傳染性越強；
（4）e抗體陽性代表復制趨于停止，傳染性變弱；
（5）核心抗體陽性代表曾經感染乙肝病毒或處于病毒活動期。
乙肝表面抗原陽性可以判斷患者體內感染乙肝病毒，通常高滴度HBsAg提示乙肝病毒在高度復制。因此，在我科首次檢測乙肝病毒核酸（HBV-DNA）的患者，如果病毒載量高，我們通常會查詢醫囑對照患者乙肝五項結果進行比對，或用乙肝表面抗原膠體金試紙條進行輔助驗證，以保證結果的準確，避免假陽性的出現。
然而，下面介紹的這例患者的結果，讓我們對乙肝表面抗原和病毒載量的關系有了新的認識。
患者男，57歲，乙肝病毒核酸定量檢測（HBV-DNA）結果為：1.15×106 IU/ml（如圖1），按照經驗，出現以上結果，我們會根據歷史醫囑，結合臨床情況，查詢患者近期是否做過與乙肝病毒相關檢查如乙肝五項、輸血前檢查或乙肝病毒核酸定量檢測來印證我們的結果，如患者無歷史醫囑，我們用乙肝表面抗原膠體金試紙條驗證確認一下，如果表面抗原陽性，證明結果的可靠。
經查詢，患者無相關歷史醫囑，隨后取試紙條檢測患者血清，一般病毒復制數很高的患者，基本是試紙條剛蘸上血清馬上就會顯示出陽性，然而本例患者卻顯示陰性，首先核對標本，確認標本無誤后，另取新打開的試紙條再次檢測，結果依然是陰性，懷疑表面抗原濃度過高產生“后帶”現象，將血清稀釋后再次試紙條檢測，仍為陰性。
這時有點頭大了，重新核對當天乙肝病毒核酸檢測加樣信息并分析質控，加樣無誤，質控在控，那么問題出在哪里？
考慮到膠體金試紙條敏感性的問題，與免疫組同事溝通后，用此血清采用化學發光方法做乙肝五項定量檢測（結果如圖2）。
發現患者乙肝表面抗原、表面抗體、e抗原、核心抗體均大于參考值范圍為陽性。其中表面抗原（HBsAg）略大于參考值，滴度較低為弱陽性，這可能是膠體金法陰性的原因（膠體金法三個亞型最低檢測線均為2.5ng/ml）。
本例患者還出現表面抗體和表面抗原同時陽性的情況，這可能是體內的乙肝病毒成為免疫逃逸株或不同亞型的乙肝病毒重疊感染，使乙肝表面抗體不能完全清除血中的乙肝病毒，出現了同時陽性。患者e抗原（HBeAg）和核心抗體（HBcAb）檢測值都非常高，超出檢測的線性上限。e抗原陽性提示病毒有活動具有傳染性，核心抗體陽性提示病毒現行或既往感染，HBcAb能夠一定程度反映病毒DNA的存在或復制。
有學者做過研究，在301例乙肝表面抗原陰性核心抗體陽性的患者中，有13例乙肝病毒DNA復制數＞1000 copies，占比4.32%，這可能與乙肝病毒（HBV）S區域突變改變了HBsAg的抗原性，導致表面抗原不能檢出有關，也可能是患者乙肝表面抗原與抗體以形成抗原抗體復合物，不能檢測出，而病毒DNA仍在高效復制。此患者核心抗體強陽性，表明患者正處于現行感染高度活躍期，且有病毒DNA存在并處于大量復制階段，之所以抗原含量較低可能與患者體內存在保護性抗體存在有關。
感想
1. 在平時工作中，我們憑借經驗，認為表面抗原陽性的患者說明體內有乙肝病毒活動和復制，然而，反過來乙肝表面抗原陰性其實并不能直接排除患者乙肝病毒感染。
2. 有醫療單位在侵入性操作前進行篩查時僅用膠體金法檢測艾梅乙丙，由于膠體金的敏感性相對較低，有一定假陰性風險如本例患者。
3. 篩查乙肝時僅用乙肝表面抗原也會漏檢一部分乙肝表面抗原陰性而乙肝病毒DNA高復制的患者，尤其是核心抗體為陽性者。建議在篩查乙肝患者時五項都做，核心抗體為陽性時進行同時HBV-DNA定量檢測，以防漏檢。
【參考文獻】
1. 李曉明.隱匿性 HBV 感染與原發性肝癌患者的疾病進展及預后的
相關性研究[J].實用癌癥雜志, 2016, 31(6)：979-982.
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