1病例報告
患者，27歲，因停經27+1周，要求行性染色體異常胎兒選 擇性終止妊娠術，于2016年11月16 13入我院。患者平素月 經規律，無痛經，G1P0，末次月經2016年4月26日。2016年5 月10日外院移植兩枚鮮胚，移植后28天外院行B超檢查提示 官內雙孕囊。有惡心、嘔吐等早孕反應，持續至孕3+月消失， 早孕期間無陰道流血、流液，無毒物、藥物、射線接觸史，孕12 周外院建卡定期產檢，未見明顯異常。孕4+月至今感胎動，孕 期甲狀腺功能、肝腎功能、OGTI、胎兒系統超聲、心臟超聲檢查 等未見明顯異常。孕19+周患者外院行羊水穿刺，24天后結 果回示：雙胎之一47，XXY綜合征；另一胎兒為46，XY。患者 于我院優生遺傳門診詳細咨詢克氏綜合征(Klinefeher’S syn— drome，KS)胎兒預后，夫婦雙方經過慎重考慮要求行性染色體 異常胎兒選擇性終止妊娠術。患者既往史無特殊，否認家族遺 傳病史。入院時—般隋況可，查體無特殊。專種睛況：官高29 cm， 腹圍96 cm，胎心率145／rain、154／min，無官縮，陰道無流血、流 液。B超檢查提示：胎兒1(上方)橫位，雙頂徑6．44 cm，股骨 長4．5 em，頭圍24．19 cm，腹圍21．45 cm，羊水l：7．5 cm，胎盤1 附著于子宮后壁；胎兒2(右下)右枕前，雙頂徑6．9 cm，股骨長 4．97 cm，頭圍25．28 cm，腹圍22．15 cm，羊水2：5．8 cm，胎盤2附 著于子宮前壁；提示官內雙活胎。入院診斷：①雙胎之一性染 色體異常，克氏綜合征(47，XXY)；②雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎 妊娠；③試管嬰兒妊娠狀態；④G1P027+1周官內孕1頭1橫位 雙活胎。入院后因無法依據外院羊水穿刺時的結果及手術記 錄確定合并克氏綜合征胎兒與雙胎兒間的對應關系，再次在B 超介導下進行了雙胎兒之一的羊水穿刺術，羊水染色體結果顯 示該胎兒為47，XXY，經充分準備及對夫婦隨訪行細致心理疏 導后，對該胎兒進行了經腹氯化鉀心腔注射術，術中注入氯化 鉀前抽取了該胎兒心腔血行染色體檢查。術后妊娠情況平穩， 于我院門診定期產檢。孕36+1周因活胎及死胎均混合性臀位 臨產行剖官產術，分娩一男活嬰，體質量22/40 g，身長45 cm，Ap— gar評分：10—10一lO分；死胎男性，體質量1220 g。術后3天 出院，隨訪中母嬰情況均良好。
2討論
克氏綜合征是男性最常見的性染色體疾病，發病率約為 1／500～1／800。1942年，Klinefeher報道了9例具有共同 臨床特點的男性：乳腺女性化，四肢細長，面、體部少毛發，小睪 丸及無精。1959年，研究發現與正常男性相比較，這些患者有 多余的x染色體，并且該核型(47，XXY)在克氏綜合征患者中 所占比例高達80％～90％，而性染色體非整倍體核型(如48，XXXY或48，XXYY)、X染色體的結構異常(如47，iXq，Y)及鑲 嵌型(如47，XXY／46，XY)在克氏綜合征患者中所占比例約為10％～20％。
2．1 臨床特點 克氏綜合征患者睪丸曲細精管纖維化和透明 樣變，管腔閉塞，無精子發生，問質細胞增生且功能低下，睪酮 生成減慢，血睪酮濃度低，對外源性尿促性素(HMG)刺激反應 低，患者血漿及尿中黃體生成素(LH)及促卵泡激素(FSH)升 高，增多的黃體生成素將刺激睪丸間質細胞，使雌二醇(E：)增 高，雌二醇／睪酮比值上升。克氏綜合征患者臨床表型多 樣，主要有生殖功能低下，外貌異常(身材高大、骨骼細長、乳 房發育及臀部寬大等女性化特征)，認知心理障礙(智力低下、 抑郁、焦慮、精神分裂、自閉癥、孤獨癥等)及代謝綜合征(高血 糖、高血脂)等。
2．2診斷 克氏綜合征被確診的三個主要時期是出生前、兒 童期和青春期，不同年齡患者均需進行人類染色體核型分析 (karyotyping)確診。妊娠期某些指標異常預示著胎兒可能存 在染色體異常：如早期妊娠中胎兒頸項透明層厚度增加、孕婦 血清中游離3-HCG及妊娠相關血漿蛋白A的水平升高；中期 妊娠孕婦d一甲胎蛋白、HCG及游離雌三醇水平升高等。
2．3治療及預后 盡管補充雄激素在克氏綜合征患者中是一 項常規治療，但治療效果及患者結局有待循證醫學評估心J。 早期的激素補充是否會對未來生育治療的效果造成不良影響 目前存在爭議，如Schiff等的研究指出接受早期激素補充治療 的成人患者精子獲取率僅有20％，而Plotton等的研究表明激 素補充治療對患者精子獲取率無明顯影響，實驗組精子獲取率 為52．9％(9／17)，對照組為59．1％(14／24)Ho。睪丸精子吸 取術(testicular sperm extraction，TESE)聯合卵母細胞胞漿內單 精子注射術(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)能使約50％ 的克氏綜合征患者擁有自己的生物學后代，但在16歲之前行 精子吸取術應該慎重，過早的手術并不能保證成年以后的生殖 力，反而可能對睪丸組織造成損傷，另外對青春期患者可能產 生不良的心理影響；而對成年患者而言，手術最佳時期為30歲之前。
妊娠期產前診斷胎兒克氏綜合征后需要與妊娠夫婦進行 細致、理性的溝通，在不違背法律、倫理、醫療規范的條件下尊 重患方對妊娠去留的意愿。本文所報道的病例系雙絨毛膜雙 胎之一克氏綜合征，在確定克氏綜合征與雙胎兒的對應關系 后，反復、細致地多次由多學科團隊與患方進行了溝通，并在法 律、倫理層面進行評估后，尊重了患方堅決要求對克氏綜合征 胎兒進行選擇性終止妊娠的意愿，對該胎兒進行了經腹心腔內 氯化鉀注射術，術中對妊娠母體、正常胎兒進行了細致監測，妊娠于孕36+1周因臨產而終止，新生兒出生情況佳，隨訪發育 良好。
在本病例中需要借鑒的為多胎妊娠行有創性產前診斷時 必須確定胎兒與所取樣本的對應關系，否則無法確定染色體異 常結果與胎兒對應關系。本例中患者在院外行羊水穿刺術未 確定胎兒與所取樣本的對應關系，致使入住本院后確定胎兒與 擬取樣本的對應關系再次行了羊水穿刺術，后才行選擇性終止 妊娠術。
參考文獻略。