髖關節疾患晚期常合并髖關節畸形、關節活動障礙等并發癥，同時逐漸導致骨盆嚴重畸形、髖關節強直等，長期行走姿勢異常而致脊柱嚴重側彎。本病常以單側病變為主，少數情況下出現雙側病變，發病機理為髖關節畸形、代償性骨盆傾斜（肢體短縮所致）、腰椎嚴重側彎，同時因肢體長期維持病理畸形狀態，由代償性骨盆傾斜發展為結構性骨盆畸形。
此種患者多由于經濟條件限制、手術技術限制或心理負擔較重（懼怕手術）而錯過最佳治療時機，進而嚴重影響生活質量、喪失勞動能力。人工全髖關節置換術不僅能夠顯著改善髖關節畸形、恢復髖關節功能，而且極大的減輕患者心理負擔，提高生活質量。在髖關節疾病合并骨盆嚴重畸形時，髖關節置換手術難度相對較大，技術要求高，同時并發癥多。本科治療1例雙側嚴重髖關節畸形伴骨盆嚴重傾斜患者行左股骨近端短縮截骨、S-ROM組配式髖關節假體置換手術病例，報道如下。
病例報告
患者，女，62歲，已婚，因“左髖關節屈曲位強直畸形50余年，右髖關節疼痛5年”入院。患者訴9歲時無明顯原因出現“左髖關節感染”，主要癥狀為左髖部局部竇道形成、滲液等，未進行系統治療，患者自行于家中進行“消毒”處理，之后滲液消失，竇道愈合，但自此以后左髖關節呈外展30°、外旋30°、屈曲90°畸形，骨盆嚴重傾斜（左低右高），呈爬行狀行走，同時伴有明顯腰痛癥狀。近5年出現右髖關節疼痛，本次來院拍X線片示“右髖關節半脫位”，患者及家屬要求進行“右側人工全髖關節置換術”手術治療。
入院后查體見：左髖關節屈曲、強直于90°位，行走時呈爬行狀，不能直立行走，頭部極度后仰才能正視前方；骨盆明顯傾斜；左髖關節呈外展30°、外旋30°、屈曲90°畸形，無明顯腫脹，左髖關節無壓痛，左髖關節活動度完全喪失；右髖部可見局部明顯隆起（大粗隆），大粗隆明顯上移，右髖關節屈曲、外展活動受限，右下肢較左下肢長約10CM（相對長度）。術前行骨盆X線片、腰椎X線片示：骨盆嚴重傾斜，右側髖關節半脫位，左側髖關節骨性融合，腰椎側彎、旋轉畸形，呈強直改變，見圖1a~c。
治療情況
在排除手術禁忌證情況下給予左側髖關節置換術，具體方式采用左股骨近端短縮截骨、S-ROM組配式髖關節假體置換，術后測量左下肢較右下肢長約8CM。左髖關節基本可伸直，但無任何主動活動，有部分肌肉收縮，被動活動良好，無血管、神經損傷等并發癥。術后復查左髖X線片見圖1d、e，術后2年患者自行拄拐回院復查，訴行走時左髖關節無疼痛，腰痛及右髖關節疼痛較之前緩解，患者及家屬比較滿意，參照Harris評分法得分為81分。右髖關節呈半脫位伴骨性關節炎，疼痛明顯，右下肢較左下肢明顯短縮，下一步治療方案需進一步探討。
討論
先天性髖關節發育不良、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、關節結核等關節疾病都可引起髖關節畸形、強直、活動受限，同時因骨盆病理性傾斜從而導致行走功能障礙，進而導致脊柱側彎、畸形、椎管狹窄癥及椎間盤突出癥等。全髖人工關節置換可以有效改善髖關節功能及骨盆傾斜畸形，減輕腰痛癥狀。但同時，此種病例因病史較長，骨盆解剖結構明顯改變，極大的增大了髖關節置換手術難度，從而導致神經損傷、深靜脈血栓、假體松動、關節脫位、骨溶解、關節感染、假體周圍骨折等并發癥。筆者認為，除常規處理外。對于此類患者，以下幾個方面值得關注：
手術適應證的選擇：（1）髖關節畸形、功能活動障礙合并骨盆嚴重傾斜畸形（多伴隨脊柱畸形），符合人工全髖關節置換手術指征；年輕患者出現肢體不等長、行走跛行及髖關節疼痛、無法負重等臨床表現，也可作為手術適應證；（2）隨著社會發展，醫學模式逐漸出現轉變，患者的主觀意愿（通過醫療干預改善其身體畸形，提高生活質量）日益受到重視。術前應與患者充分溝通，講明手術風險及術后并發癥，同時需詳細了解近期有無關節感染情況（關節紅腫、積液及竇道形成等）、骨骼條件（是否存在嚴重骨質疏松）是否允許、是否為先天發育畸形、是否存在嚴重椎間盤病變等情況。
術前準備及評估：（1）術前應完善骨盆、雙下肢及脊柱X線片（必要時需骨盆CT、腰椎CT及MRI）、骨密度監測（尤其注意髖關節骨質情況）等輔助檢查，充分了解骨盆畸形程度、髖關節骨質及形態、腰椎畸形程度及椎間盤病變等情況；（2）術前詳細查體以充分了解髖關節活動范圍、周圍軟組織情況及下肢肌力情況（尤其是外展肌肌力、下肢支撐力及肌肉萎縮情況），同時充分了解是否存在因椎間盤病變而致肢體麻木、踝關節及足趾背伸活動受限等情況；（3）人工關節置換術后關節感染是關節置換災難性并發癥，故若短期內髖關節曾出現感染情況，則應嚴禁進行手術治療，筆者認為在關節感染控制平穩2年后不復發才考慮進行關節置換手術；（4）術前即指導患者進行患肢臀部及下肢肌肉的功能鍛煉，以增強肌力，有利于術后關節功能恢復。
髖臼及股骨假體安放：人工全髖關節置換術可以有效改善髖關節活動，但由于大部分患者骨盆傾斜、畸形時間較長，關節周圍軟組織處于異常位置，關節受力改變，若按常規關節置換經驗安放髖臼及股骨假體，術后很容易出現關節脫位，所以，怎樣調整及安放假體的角度是手術成功的關鍵。筆者認為需注意以下幾點：（1）按常規關節置換方式選擇后外側入路，關節周圍軟組織松解程度可適當放寬（如術中可將臀中肌部分切斷，術后進行修復），可利于術野顯露；（2）術中盡量于髖臼真臼的位置置入髖臼假體，可不按常規角度（前傾l5°、外翻35°~45°，但外翻絕不能＞55°），但需盡可能增加假體與關節骨面的包容面積，有效提高假體的初始穩定性；（3）安放股骨柄假體時可酌情增大前傾角，因此筆者多選擇S-ROM組配式髖關節假體。
髖關節功能障礙合并骨盆嚴重傾斜的患者多數都存在髖關節內收及外旋畸形，筆者術中酌情將攣縮的關節囊進行松解或切除，必要時可將臀中肌部分切斷，髂腰肌、髂脛束、縫匠肌可進行適度松解，關節安裝完畢后被動活動患髖（屈曲90°、外展45°、后伸15°）以觀察關節活動度及假體穩定情況，若術中髖關節周圍軟組織充分松解后仍無法安裝假體，則可考慮適當加深髖臼，增加股骨頸基底截骨量，選擇短頭假體等方式進行，同時術中需密切注意血管情況，髖關節復位時動作需輕柔、平穩，避免損傷坐骨神經。
筆者認為，準確把握手術適應證、詳盡的術前準備、良好的手術操作、合理的功能康復是取得良好療效的必要條件。人工全髖關節置換術應用于髖關節畸形、活動障礙合并骨盆嚴重傾斜、脊柱畸形患者，可有效改善髖關節畸形，恢復關節功能，近期療效滿意，但遠期療效還有待觀察。