病歷摘要：
主訴及病史
主訴 患者，男，41歲，漢族，以“上腹部疼痛12小時”為主訴入院。
現病史 患者自訴2天前中午飲白酒約500 g，1天前中午再次飲白酒約100
g，1天前下午自覺胸悶不適，故在家休息，未進食水。入院當天凌晨2點左右，患者少量進食進水后，出現上腹部持續性隱痛不適，未予處理。晨起患者感上腹痛痛逐漸加劇，故自服“胃康寧膠囊”治療，但腹痛仍不緩解，且逐漸加重呈持續性絞痛不適，故12點左右就診于當地街道門診，以“胃腸炎”診斷給予靜脈滴注奧美拉唑注射液、補液治療，并肌注山莨菪堿注射液解痙止痛。經治療后患者疼痛不緩解，故至我院就診，門診給予相應檢查后，以“腹痛待查”收住我科。
病程中，患者神志清，精神欠佳，無發熱寒戰，下午入院時嘔吐1次，嘔吐物為白色泡沫狀胃內容物，無腹瀉黃疸，睡眠不佳，小便正常，晨起解少量黑色干便1次。
既往史 否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。 1982年行闌尾切除術。否認藥物、食物及其他過敏史。
個人史 患者吸煙史20年，約20支/天，飲酒史20年，每周1~2次，每次約400~500 g。
查體及輔助檢查：
查體 體溫：36.5℃，脈搏：82次/分，呼吸：19次/分，血壓：130/70
mmHg，神志清，精神欠佳，心肺檢查無特殊。腹部平坦，無包塊，腹壁靜脈無曲張，肝脾未觸及，全腹有壓痛，上腹最重，全腹無反跳痛、無腹肌緊張，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2~3分鐘1次，右下腹可見麥氏點4
cm長陳舊性手術瘢痕。
輔助檢查 心電圖正常。胸部正位片、腹部平片未見明顯異常。血清淀粉酶183 U/L。白細胞計數 20.29×109/L，中性粒細胞百分比 82.24%，中性粒細胞計數 16.78×109/L。B超：脂肪肝浸潤，膽、胰未見明顯異常。
診斷及治療：
入院診斷 急性胰腺炎
治療
給予外科常規護理，一級護理級別，囑患者禁食水，予完善相關術前檢查并進一步查尿淀粉酶、上腹部CT，復查血常規、血淀粉酶后，給予心電監測以觀察生命體征變化，吸氧支持，予胃腸減壓，建立靜脈通路，給予靜脈滴注頭孢噻肟鈉+甲硝唑抗感染，補液支持以維持電解質、酸堿平衡。肌肉注射鹽酸哌替啶止痛。靜脈滴注奧美拉唑抑制胃酸分泌，24
h泵入奧曲肽注射液抑制胰腺分泌。并予中藥清胰湯口服以疏肝理氣、通腑止痛。
經上述治療后患者腹痛緩解，入院相關檢查回報：尿淀粉酶 1200 U/L，血清淀粉酶 239 U/L，脂肪酶為 1234
U/L，中性粒細胞百分比為 87.01%，白細胞 20.73×109/L，中性粒細胞絕對值 18.03×109/L。總膽紅素為 12.80
μmol/L，非結合膽紅素 7.00 μmol/L，結合膽紅素為 0.60 μmol/L，葡萄糖 6.33
mmol/L。上腹部CT示：胰頭腫大伴周圍滲出，并累及十二指腸降段；膽囊炎。檢查結果符合入院診斷，故繼續執行入院診療計劃。
轉歸 繼續予上述保守治療方案，24 h后奧曲肽泵入改為一日3次皮下注射治療，并給予金黃膏貼敷、上腹部特定電磁波（TDP）理療等輔助治療以活血化瘀、促進炎性物質吸收，保證營養支持，促進機體恢復。
治療1周后，患者腹痛完全消失，正常進食，復查上腹部CT見胰腺周圍滲出消失，胰腺腫脹較前明顯減輕，病情恢復良好，痊愈出院。
1年后，患者再次因“持續加重性中上腹部疼痛3小時”收住我科。無飲酒誘因，因既往有急性胰腺炎病史，故查上腹CT示：胰頭腫大伴周圍滲出；考慮急性胰腺炎。但患者甘油三酯為5.93
mmol/L，總膽固醇結果為6.93 mmol/L，故考慮本次病因為高脂血癥，同時予降脂藥物以行病因治療。經內科保守治療后，再次治愈出院。
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病例解析：
鑒別診斷
急性胰腺炎須與如下疾病相鑒別：
急性膽囊炎 患者右上腹脹痛或絞痛，向右肩背部放射，可伴惡心、嘔吐、黃疸。查體墨菲征陽性，B超可確診。血清淀粉酶可升高，但不超過正常值的2倍。
消化道潰瘍急性穿孔 患者多有上消化道潰瘍病史，常因進食不當而突發上腹部刀割樣疼痛，腹部有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，可呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，X線可見膈下游離氣體，血淀粉酶雖升高，但不超過500 U/L。
急性胃腸炎 該病患者有不潔飲食史，上腹部疼痛為陣發性，可伴惡心、嘔吐和腹瀉，嘔吐后腹痛緩解；而急性胰腺炎患者腹痛劇烈，向腰背部放射，嘔吐后腹痛不緩解。急性胃腸炎血、尿淀粉酶均正常。
心肌梗死 患者多有冠心病史，突然發病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，可明確鑒別。血清心肌酶升高，但血尿淀粉酶正常。
急性胰腺炎的病因及診斷要點：
病因
急性胰腺炎常見的致病因素為膽道結石、飲酒、十二指腸液反流疾病、上腹部創傷、胰腺血循環障礙、暴飲暴食、感染、藥物、高脂血癥、高鈣血癥等。我國最常見病因為膽石癥（包括膽道微結石）、酒精、高脂血癥。故對有膽囊炎、膽囊結石病史的患者，需警惕急性胰腺炎的發生。
診斷要點 對以腹部疼痛為主訴來就診的患者，接診醫生需考慮的病變臟器主要為膽囊和膽管、肝臟、胃腸道、胰腺、心臟、肺部、腎臟、闌尾以及動脈瘤，通過伴隨癥狀、發病前狀況及輔助檢查，一般均可對病因做出大致判斷。
急性胰腺炎患者年齡一般在20~50歲，有胰腺炎或膽石癥病史，或是近日有飲酒史。其主訴為不同程度的上腹部疼痛，輕者僅有上腹部不適，重者可呈持續性劇烈疼痛，甚至為刀割樣疼痛。疼痛可放射至背部和雙肋緣，多伴惡心、嘔吐和食欲減退。體格檢查有上腹部壓痛，輕者僅為上腹部輕微壓痛，重者可呈急性腹膜炎體征；腸鳴音多減弱或消失。嚴重的出血性胰腺炎可合并腹膜后出血而出現Grey-Turner征（雙側或者單側腰部皮膚出現藍-綠-棕色大片不規則瘀斑）或Cullen征（臍周圍或下腹壁皮膚發藍）。
在急性胰腺炎的診斷中，持續性中上腹痛的臨床表現是最重要的，進一步檢查血清淀粉酶增高、影像學改變，并進一步排除其他疾病，可以診斷本病。血清和尿淀粉酶值越高則診斷越明確，但淀粉酶升高的幅度和病情嚴重程度不成正相關。CT掃描不僅能診斷急性胰腺炎，而且能為鑒別水腫性和出血性壞死提供很有價值的依據，在胰腺彌漫性腫大的背景上若出現質地不均、液化和蜂窩狀低密度區，則可診斷為胰腺壞死，是急性胰腺炎手術治療的指征之一。一般急診患者，CT平掃多可反應病情，必要時可行增強CT以進一步明確。
在急性胰腺炎的臨床診療中，必須對病情進行動態觀察，對該病的嚴重程度評估指標進行相應評估，以免病情發生惡化時因診治延誤而耽誤疾病的治療或轉診時機。
治療注意事項：
急性胰腺炎的初期治療最主要的是禁食水、胃腸減壓和補液治療。對于癥狀較輕、不能積極配合治療的患者，腹脹不明顯的時候，也可以酌情考慮不予胃腸減壓。診斷明確后，可以給予注射鹽酸哌替啶（杜冷丁）鎮痛治療，注意不要給予嗎啡以免引起奧狄氏括約肌收縮而加重病情。其次便是給予對癥治療及支持治療，并結合中醫中藥治療以促進病情轉復。需注意的是，要密切觀察病情變化，在保守治療中病情惡化的，給予及時轉診以進一步治療。