1 病歷資料
患者男，22 歲。發熱
1 個月，頭面部及上肢水皰及 潰瘍，下肢瘀點及瘀斑伴關節痛 4 d，于 2016 年 8 月27 日就診于吉林大學白求恩第一醫院皮膚科。 1
個月前患 者無明顯誘因出現發熱，體溫在 38 ℃～40 ℃之間，24 h 體溫波動范圍不超過 2 ℃，于當地醫院給予阿昔洛韋抗 病毒（具體不詳）、頭孢呋辛抗感染（具體不詳）及對癥 支持等治療，體溫可降至 37 ℃，后又升高，體溫反復在 37 ℃～39 ℃之間波動。4 d 前頭面部皮膚出現數個水皰 伴有瘙癢，水皰逐漸增多，之后水皰破裂，上肢皮膚也 出現類似皮損。下肢皮膚出現紫紅色大小不等的皮損， 雙側踝關節輕度腫脹，疼痛明顯。個人史：多次同性性 接觸史3年。既往史： 10年前曾患腎型過敏性紫癜，否認家族有類似疾病患者。
體格檢查：體溫 38.4 ℃，脈搏 100 次/分，呼吸 24 次/分，血壓 164/109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），精神 欠佳，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，腹平軟，脾 肋下約 1 cm，雙下肢輕度凹陷性水腫，腦膜刺激征陰 性。皮膚科檢查：頭面部、雙上肢皮膚散在黃豆至指甲 大的紅色斑疹，邊界模糊不清，多數皮損表面壞死、潰 瘍及結痂，伴有膿性滲出物；雙側小腿、踝部及足背皮 膚散在米粒至黃豆大的紫紅色瘀點及瘀斑（圖 1A～C）。
實驗室及輔助檢查：血單核細胞 0.94×109/L[正常 值（0.1～0.6）×109/L，以下同]，CD4 細胞總數 236 個/μL （600～1200 個/μL），凝血功能正常，抗單純皰疹病毒 （HSV） -Ⅰ型 IgM（-），抗 HSV-Ⅱ型 IgM（-），肝、腎功 正常，乙肝表面抗原：陰性，丙肝表面抗體：陰性；尿蛋 白（+），糞常規正常；快速血漿反應素環狀卡片實驗 （RPR）陽性，滴度 1∶256，梅毒螺旋體抗體顆粒凝集試 驗（TPPA）陽性，腦脊液正常；人免疫缺陷病毒（HIV）抗體初篩試驗（+），抗 HIV 抗體確證試驗（+）；心電圖、 消化及泌尿系統超聲、胸部正位 X 線片無異常；前臂 皮損組織病理：大量漿痂，表皮內水皰，毛囊上皮受累， 真皮內多數中性粒細胞浸潤，伴有組織壞死（圖 2A）；前臂皮損潰瘍邊緣組織病理：真皮內多數氣球樣細胞 （圖 2B）；小腿皮損組織病理：真皮內小血管壁纖維蛋 白樣變性，周圍中性粒細胞浸潤，并可見核塵（圖 2C）。
診斷：艾滋病；梅毒；水痘；過敏性紫癜。
2 討 論
HIV 感染和（或）艾滋病（AIDS）相關皮膚病指的 是 HIV 感染和（或）AIDS 患者特有的患病率、病程、嚴 重程度和治療效果與正常人群有所改變的皮膚病，是 HIV 感染和（或）AIDS 最常見的并發疾病之一。AIDS患 者免疫功能受抑制常使皮膚病表現出不常見或非典型 的臨床表現，如 HIV 陽性的水痘患者表現為膿皰、潰瘍 性皮損，與二期梅毒的膿皰性梅毒疹及播散性單純皰疹 類似，臨床上容易誤診，這 3 種疾病可通過二期梅毒組 織病理特點[1]和單純皰疹抗體檢測結果相鑒別。HIV 主 要侵犯 T 淋巴細胞，故 AIDS 的表現以免疫功能低下的 癥狀為常見，患者可能因皮膚黏膜損害首先來到皮膚性 病科就診，臨床上亦呈現多樣化表現，首發癥狀常因致 病原因和侵犯部位而不同，臨床上極易出現漏診。有資 料表明，目前由于臨床醫生對 AIDS 沒有足夠的重視， 首次誤診為其他疾病較為常見[2]。因此，當遇到不常見或 不典型的臨床表現時，應追溯其致病原因，需要警惕艾 滋病的可能，這樣才能找到正確的診斷思路。
HIV與血管炎的內在聯系尚不明確，可能存在以下 機制：①HIV 導致的免疫功能障礙，是一種異常的免疫 激活狀態，可誘發高丙種球蛋白血癥和高循環免疫復合 物的沉積和自身免疫疾病，進而導致血管炎的發生；② HIV 可能對血管內皮細胞產生直接的作用[3]；③藥物誘 發的超敏反應、感染狀態都可能促進了艾滋病患者發 生血管炎[4]；④Epstein-Barr Virus（EB 病毒, EBV）、巨 細胞病毒和乙肝病毒也與 HIV 感染的患者發生血管 炎有著密切的聯系[5]。
過敏性紫癜是一種累及皮膚及其他器官的毛細血 管及細小血管的系統性血管炎，大多數并發艾滋病患 者會出現 CD4 細胞計數的下降和丙肝病毒的感染，過 敏性紫癜并發艾滋病同時感染乙肝病毒的患者也有報 道[6]，在抗逆轉錄病毒治療后，臨床病情可得到改善[7]。 HIV 和（或）AIDS 伴發梅毒、水痘均有文獻報道，但 HIV 和（或）AIDS 并發過敏性紫癜[8]且乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒表面抗體陰性的患者國內外極為罕見。 本例患者 HIV 抗體陽性，發熱 1 個月，伴有同性 性接觸史和條件致病菌感染，可明確地診斷為艾滋病。 本例患者皮損特點如下：皮損主要分布在頭部及四肢； 這兩種皮損完全分離，不存在混合現象；水痘皮損壞 死、潰瘍多見。
本例患者為感染 HIV 的成年男性，未感 染乙型肝炎及丙型肝炎病毒，腎臟受累較輕，經過抗 病毒和免疫調節治療使皮損得到了改善，推測HIV 血 癥和免疫功能失調可能會加重該患者過敏性紫癜的病 情。值得注意的是，過敏性紫癜同時伴有條件致病菌 感染時，臨床醫生應加強對此類患者艾滋病的篩查。
參考文獻略。