生長激素瘤是由于腺垂體生長激素釋放細胞異常增殖形成的實體瘤，分泌過多的生長激素（growth hormone, GH ），在成年人可導致肢端肥大癥，在青春期前發病則引起巨人癥。過多的GH刺激脂肪組織分解，使血漿中游離脂肪酸增高，甘油三酯濃度增高，誘導胰島素抵抗和高胰島素血癥。約20％的生長激素瘤患者發生糖耐量異常或糖尿病，但合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）則很少見。以DKA起病的青少年垂體微腺瘤在臨床上更為少見，現將我院內分泌代謝科診斷的1例報告如下。
病例資料
患者男，15歲，因多飲、多尿、體重減輕3個月，惡心、嘔吐5 d于2013年12月6日入院。患者入院前3個月無明顯誘因出現多尿、多飲、體重減輕，入院前5天進食大量甜食后出現惡心、嘔吐，逐漸出現嗜睡、呼吸困難，故來我院急診。患者病程中無頭痛及抽搐，無肢體活動障礙。體格檢查：體溫36.8 ℃，血壓120/80 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，脈搏102次/min，呼吸28次/min，嗜睡狀態，雙側瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏。皮膚彈性減退，甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心濁音界不大，心率102次/min，節律規整，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及額外心音及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。病理反射未引出。輔助檢查：血氣分析：pH 7.31，氧分壓：103 mmHg，二氧化碳分壓：33 mmHg，碳酸氫根：16.6 mmol/L，堿剩余：-8.7 mmol/L，乳酸：0.6 mmol/L。血離子：鉀3.12 mmol/L，鈉130 mmol/L，氯102 mmol/L，二氧化碳結合力：12.4 mmol/L。隨機血糖：31.4 mmol/L。肝、腎功能正常。血脂：甘油三酯3.46 mmol/L，總膽固醇6.12 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.74 mmol/L。尿常規：尿糖3+，酮體3+。糖化血紅蛋白（HbA1c）14.40%。糖尿病自身抗體均為陰性。甲狀腺功能：促甲狀腺素(TSH) 0.126 mU/L，游離三碘甲腺原氨酸（FT3) 1.92 pmol/L，游離四碘甲腺原氨酸（FT4) 9.18 pmol/L。
初步診斷為DKA，經靜脈補液、持續靜脈輸注胰島素、對癥治療后，患者意識清楚，無惡心及嘔吐，能規律進食，進一步轉至內分泌科治療。追問病史，患者無頭痛及視力、視野改變，近3年身高增長較快，每年長高8~10 cm，入院時身高186 cm，體重90 kg，體質指數（BMI）26.0 kg/m2。體態均勻，皮膚無紫紋，無明顯胡須及喉結，腋毛及陰毛稀疏。其母親身高156 cm，其父親身高170 cm。患者能規律進食后，改用皮下注射胰島素治療，每日胰島素總量為90 U，同時聯合二甲雙胍（0.85 g，每日2次），空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖< 10.0 mmol/L，考慮到患者身高增長速度快3年，且無明顯第二性征發育，不排除繼發性糖尿病的可能性。進一步行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及C肽釋放試驗，結果見表1。復查甲狀腺功能：TSH 2.370 mU/L，FT3 2.77 pmol/L，FT4 10.95 pmol/L；雌二醇224.000 pmol/L，泌乳素44.29 mU/L，睪酮1.20 nmol/L，促黃體激素0.940 U/L。垂體磁共振普通增強掃描：垂體右緣突向上方異常強化，考慮微腺瘤。
臨床診斷為垂體生長激素瘤，繼發性糖尿病。患者血糖控制理想后，轉至腦外科行經蝶垂體瘤切除術治療，術后病理報告：垂體生長激素細胞腺瘤，免疫組化：生長激素（+），促黃體激素（-），促卵泡激素（-），促甲狀腺激素（-），促腎上腺皮質激素（-），泌乳素（-）。
術后2周停用胰島素治療，術后1個月復查OGTT結果：空腹血糖5.4 mmol/L，2 h血糖7.6 mmol/L。患者術后18個月時，一直未服用糖皮質激素及甲狀腺激素治療，未用胰島素及降糖藥物治療，身高較術前增加2 cm，體重增加5 kg。體格檢查：陰莖牽長5 cm，陰毛發育為TannerⅡ期。血皮質醇（8：00）398 nmol/L，促腎上腺皮質激素（8:00) 13.78 pmol/L，24 h尿游離皮質醇892 nmol，甲狀腺功能：TSH 2.260 mU/L，FT3 4.10 pmol/L，FT4 15.06 pmol/L。血離子未見異常。性激素：雌二醇213 pmol/L，泌乳素50.34 mU/L，睪酮3.720 nmol/L，促黃體激素0.940 U/L，促卵泡激素1.040 U/L。OGTT試驗0、30、60、120、180 min血糖分別為5.3、9.6、9.1、4.8、4.3 mmol/L，生長激素分別為6.0、3.7、 1.5、2.0、4.4 μg/L。垂體磁共振增強掃描符合垂體術后改變。目前患者每個月肌內注射十一酸睪酮250 mg治療。目前該患者仍在隨訪中。
表1.患者口服葡萄糖耐量試驗及C肽釋放試驗結果
討論
DKA是內科急診的常見疾病。本例患者具有典型的"三多一少"癥狀3個月，由于飲食不當，出現惡心、嘔吐癥狀，繼而發展至意識障礙及深大呼吸，結合患者初診時的血糖、尿常規及血氣分析結果，可明確診斷為DKA。該患者為青少年，以酮癥酸中毒為首發的糖尿病，無糖尿病家族史，易被誤診為1型糖尿病。但在本例患者治療過程中，我們注意到患者每日胰島素用量達到90 U，提示患者存在嚴重的胰島素抵抗；該患者近3年的生長速度明顯增快，15周歲，尚無明顯青春期啟動的體征；患者的甲狀腺功能存在明顯異常，在DKA發病時，血清TSH及FT3、FT4均明顯降低，但是在DKA糾正后，TSH及FT3恢復正常，FT4仍明顯降低。以上特點提示患者存在繼發性糖尿病的可能性。因此我們進行了75 g葡萄糖抑制生長激素試驗及C肽釋放試驗，垂體核磁共振增強掃描檢查，最終確診患者存在垂體生長激素瘤。
垂體生長激素瘤由于自主分泌過多的生長激素導致繼發性糖尿病，其發生率為9%~23%，其中80％的患者存在胰島素抵抗，但合并DKA則非常少見。另外，生長激素瘤起病隱匿，病程遷延，待患者出現明顯肢端肥大及面容改變時則容易確診。而對于青少年患者，由于青春期生長加速，發生垂體瘤時身高的過快增長容易被忽略，尤其是垂體微腺瘤，由于無明顯的高顱壓及腫瘤壓迫癥狀，更容易延誤診治。本例提示我們，對于新診斷的青少年糖尿病患者，需仔細詢問病史，進行全面的體格檢查，結合患者的輔助檢查結果，明確糖尿病的分型診斷，在確診為繼發性糖尿病后，針對病因進行治療，可明顯改善患者預后。