隨著醫學科學的進步和社會經濟的發展,臨床醫學從經驗模式向以證據為基礎的循證模式轉變。質量保證也越受人關注,而分析前既是保證質量的重要因素,又是我國中最薄弱環節。人體位改變對流變各指標的影響,至今國內、外尚缺乏系統研究,本研究對118位志愿者,在不同季節、性別和年齡的不同體位的血液流變14項指標的影響進行了實驗研究,采用高通量分析技術,分析了9496 例體檢、門診、病房數據庫資料,2865例臥姿男、女血粘度的主要指標及106例臨床配對資料,為的循證醫學提供可靠的實驗證據,現報告如下。
1 材料和方法
1.1 材料
1.1.1 標本來源 組織醫務人員、醫學生、健康體檢等志愿者118名,男60人,女58人,年齡最大73歲,最小22歲,分夏季(1997年6月42 例)、冬季(1998年11月34例)、春季(2002年3月42例)3批抽血。
1.1.2 (1)北京普利生旋轉式LBY-N6K血流變儀;(2)重慶大學維多生物工程研究所研制生產的FASCO-94B全自動表觀粘度快測儀。
1.1.3 配對統計 統計2002.7年至2006.7年醫院數據庫門診(坐姿抽血)和病房(臥姿抽血)血流變檢測資料9496例,同體配對臨床資料106例,臥姿男女血粘度資料2865例。
1.2 方法
1.2.1 標本采集 志愿受試者空腹靜坐15
min,坐姿從肘靜脈抽血8.6ml,分別注入肝素(30U/ml)抗凝管中5ml(測血粘度)、EDTA-K2抗凝管2ml(測紅細胞壓積)、3.8%枸椽酸鈉抗凝管1.6ml(測血沉)混勻,避免凝固及溶血。靜臥30min后臥姿再抽血一次;
配對編號。其中18位分別采集站15min、坐15min、臥15min、臥30min、再坐15min共5次血液標本,放置待測。
1.2.2 流變儀準備 按質量控制要求準備。
1.2.3 配對檢測按規定程序檢測血流變相關的14項指標。
1.2.4 數據統計處理 采取SPSS13.0統計軟件進行自身配對t檢驗及獨立樣本t檢驗比較各項目有無統計學意義,數值以x±s表示。
2 結果
2.1 以坐姿為基線和臥姿30分鐘采集的標本比較,血流變14項指標有極顯著差異(
P <0.01)
,其中全血(低切、中切、高切)粘度、全血還原(低切、中切、高切)粘度、血漿粘度、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數等10項指標,從坐姿到臥姿,平均降低10.62%,而紅細胞變形指數、紅細胞電泳指數、血沉、血沉方程K等4項則成負相關,平均升高13.59%,最高項目升20.13%,見表1。
2.2 夏、冬、春3季分別統計 顯示全血粘度等主要指標均數冬季>春季>夏季,但配對資料均顯示坐、臥位有極顯著差異(P <0.01) ,且表現出偏差百分數十分接近。平均r =0.79,最高項目達r =0.99,見表2。
2. 3 18名志愿者站、坐、臥三種體位檢測結果 發現改變體位15 min內,各指標已發生顯著變化( P <0.01),與30 min相比,變化率已達到96%,從站位、坐到臥,10項指標逐漸降低,依次為站>坐>臥,而后4項則反之;見圖1、圖2。
2. 4 配對結果 統計有坐姿和臥姿配對資料的住院病人106例,差異同樣有統計學意義( P < 0.01) ,且偏差百分數超越配對實驗資料,見表3。
2865例臥姿男女血粘度主要指標男性顯著高于女性,前5項平均高12.16%。均數略低于9496例混合資料組,但標準差明顯低于混合組。統計2002.7年至2006.7年醫院數據庫門診和病房血液流變檢測資料9496例,以年齡分組統計,血粘度指標顯示明顯的正態分布患者,隨著年齡增加逐步上升,45-55歲為峰值,隨年齡再增加而下降,70歲又降至15歲時水平,資料顯示與同體配對資料的偏差百分數十分接近,驗證了實驗研究數據的可靠,見表4。
3 討論
血液流變與心、腦血管、腫瘤等發生發展有關,多種疾病在其癥狀出現前已有血液粘滯現象出現。血液流變學主要指標除疾病因素外還與體位、季節、性別及年齡等生理因素密切相關。“系統論”認為以整體性研究為特征的系統生物學已成為21世紀醫學和生物學的核心驅動力。本課題通過對以不同體位為核心的多項因素作了研究。表1結果表示:體位改變能引起血液流變14項指標的顯著變化,坐、臥姿之間存在顯著差異( P <0.01) 10項指標平均偏差10.66% ,表3門診與病房配對資料同樣顯示10項指標平均偏差達13.91%,其原因之一即是門診病人采取血液標本時體位以坐位為主,而病房以臥位為主,這一結論和我們以往研究的體位改變能影響等諸多血流指標結論相同。其原因似與地心引力使血液組分重新分布有關。直立后血漿總容量比臥位平均減少約12%,在重新分布過程中物質的流動又受管壁半透膜作用,小分子物質比大分子滲透快,待經過一段時間后再達到新的平衡。從圖1、圖2可發現:從站、坐到臥位,檢測結果改變是漸降或逐升,改變體位15 min差異已極顯著P <0.01,15～30min內逐步穩定,也提示了體位改變所致的血液流變各參數變化是迅速而相對的。從站姿到臥姿有10項指標漸降,最高為站姿,臥姿最低,但也有4項(血沉及其K方程,紅細胞電泳及其變形指數)完全相反。表2說明:季節對血液流變有一定影響,主要冬季室溫低,血管收縮,血濃度高,夏天則反之,但無論什么季節和群體,系統誤差可以抵消,坐、臥姿引起的偏差,始終存在一定的數學相關,平均r =0.97,最高項目r =0.99。體位改變對血液流變影響是系統的,血細胞容積濃度是“骨牌效應”之首,血液粘度是血漿粘度和血細胞容積濃度的函數,而后者受細胞變形性、聚集性作用影響,紅細胞壓積是影響全血粘度最重要因素,在各種切變率下,血粘度都隨紅細胞壓積增加而增大,其增加程度與紅細胞壓積成正比。臥姿時血容量增加,紅細胞壓積減少,“骨牌效應”顯示血漿纖維蛋白原減少、血漿粘度下降、血沉加快、紅細胞變形指數、紅細胞電泳指數升高等。臥姿標本血液稀釋紅細胞數和各種蛋白比例下降,血細胞下沉加快、結果增加4.80%,血沉K值增加13.86%。同理,臥姿時,稀疏的血液環境,為紅細胞變形、紅細胞電泳創造了良好的條件,變形指數增4.85%、電泳指數升9.47%。同一體位男女間差異有統計學意義,血粘度主要指標男性顯著高于女性,全血粘度三項毛細血管血漿粘度及還原粘度(低切)等5項平均高12.2%,因此建立不同性別、體位的參考范圍是必要的。2865例臥姿男女血粘度5項主要指標顯示男比女平均高12.16%。體位引起的生理變異已超越室內誤差的2倍,提醒人們要引起高度重視,在國內、外還未建立不同體位正常參考范圍前,用坐、臥姿各項目的差值糾正, 分析臥姿結果時, 對主要指標加10%左右能反映病人實際水平,這無疑是實現該領域循證醫學的一項舉措。
體位改變引起的一系列變化,屬機體正常的生理調節作用,如將其作用機制引入到對各種疾病發病機理的研究,可能有利于開辟一條新的研究途徑。