體外膜肺氧合輔助救治危重型新型冠狀病毒肺炎患者病例報告
由嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2型（severe acute respiratory syndrome coronavirus2，SARS-CoV-2）所致的新型冠狀病毒肺炎（coronavirusdisease2019，COVID-19）具有較強傳染力和高病死率，目前尚無特效抗病毒治療藥物。危重型COVID-19患者病情進展較快，多數患者可發展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respairatory distress syndrome，ARDS），為了防止機體缺氧導致器官損傷，當機械通氣無法維持患者氧合時，體外膜肺氧合（ECMO）可作為挽救性治療暫時、有效的替代心肺功能，在提供氣體交換的同時允許保護性肺通氣，從而改善患者氧合并使其心肺得到休息，是一種可行的輔助手段。
本研究通過介紹河南省人民醫院3例危重型COVID-19患者使用ECMO輔助治療的介入時機、模式選擇、管理方法及治療要點，探討ECMO的治療過程、交流經驗，有助于充分發揮ECMO技術在COVID-19疫情中的作用，同時為COVID-19的治療方法提供更多選擇。
1.病例簡介
1.1 病例1
患者，男，43歲，既往有支氣管哮喘病史，因“胸悶10余天”而于2020-01-24就診于平頂山市傳染病醫院，行咽拭子反轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測顯示核酸陽性，確診為COVID-19，而后根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》進行常規治療；入院第10天，患者靜息動脈血氧飽和度（SaO2）下降至88%，給予高流量面罩吸氧但效果欠佳；入院第12天，患者SaO2持續下降，進一步診斷為危重型COVID-19。
2月16日，轉入河南省人民醫院。患者收入河南省人民醫院時，SaO2為38%，氧合指數（OI）為91mmHg（1mmHg=0.133kPa），遂給予氣管插管連接呼吸機輔助通氣治療，其中呼吸機模式設置為P-A/C模式：呼氣末正壓通氣（PEEP）為10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），壓力控制（PC）為15cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）為100%，呼吸頻率為15次/min。
經床旁超聲心動圖檢查示右心增大（右心房內徑為40mm×70mm），右房室瓣重度反流，中重度肺動脈高壓，考慮急性肺栓塞伴循環衰竭，故給予大劑量去甲腎上腺素，并于患者入院第2天給予靜脈-動脈（V-A）ECMO輔助治療，之后患者OI及肺順應性明顯改善；入院第8天，下調患者ECMO血流量至1L/min，而后復查其床旁超聲心動圖示右心縮小（右心房內徑為35mm×48mm），肺動脈收縮壓（PASP）為46mmHg，左心室射血分數（LVEF）為61%；下調ECMO血流量5h后，患者血壓穩定，但SaO2下降、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高，仍需ECMO，故更換為靜脈-靜脈（V-V）ECMO模式；經V-VECMO模式治療14d后，患者肺部實變、滲出情況仍較嚴重，但呼吸功能明顯改善；關閉ECMO氣源后，患者生命體征平穩，故撤機并調整呼吸機模式為壓力支持通氣（PSV），充分評估患者安全后于入院第27天拔除氣管插管，改為高流量氧療；入院第46天，復查患者肺功能、肝腎功能、電解質等正常，出院。
1.2 病例2
患者，男，58歲，既往有冠心病、高血壓病史，因“發熱10余天”而于2020-01-23就診于淮陽縣人民醫院，行RT-PCR檢測顯示SARS-CoV-2核酸陽性，經胸部CT檢查示雙肺散在斑片狀及片絮狀高密度影，確診為COVID-19，并給予常規治療，后因“胸悶持續不能緩解”于2月5日轉入河南省人民醫院，入院診斷為COVID-19（危重型）合并Ⅰ型呼吸衰竭。
入院后，立即給予面罩吸氧，氧流量為10L/min，此時患者脈搏血氧飽和度（SpO2）為71%，動脈血氧分壓（PaO2）為43mmHg。入院第5天，患者突發呼吸困難，故行氣管插管并聯合呼吸機輔助通氣，呼吸機模式設置為P-A/C模式：PC為8cmH2O，PEEP為12cmH2O，FiO2為100%，而后患者SpO2升高至88%~92%，但OI低（60.8mmHg）；持續治療7h后患者OI仍較低，達到了《危重型新型冠狀病毒肺炎患者體外生命支持應用時機及模式選擇的專家建議》中危重型COVID-19患者的上機標準，因患者心功能尚可，且血流動力學穩定，故采用V-VECMO治療。
治療15d后，患者OI明顯改善，但肺部透亮度變差，故調整ECMO血流量為3.5~4.0L/min，轉速為3265~3500r/min，氣流量為5.0~7.5L/min，供氧濃度為100%，而后患者PaO2升高至80~100mmHg，內環境穩定，且處于鎮靜狀態，但呼之可應，另輔以輸血、抗感染、連續腎臟替代療法（CRRT）、鎮靜鎮痛、營養支持等治療，動態監測其生命體征。患者于入院第35天順利撤機并持續給予常規治療，于入院第52天治愈出院。
1.3 病例3
患者，男，58歲，既往有冠心病病史，因“咳嗽10余天”而于2020-02-02就診于安陽市第五人民醫院，行咽拭子RT-PCR檢測顯示COVID-19核酸陽性，診斷為COVID-19，并給予常規治療。
2月17日，患者因“胸悶、氣喘持續性加重”而轉入河南省人民醫院治療，入院診斷為COVID-19（危重型）合并Ⅰ型呼吸衰竭，立即給予面罩吸氧，氧流量為9L/min，而后患者SpO2升高至80%，PaO2為45mmHg。入院第6天，患者SpO2降低，高流量吸氧已無法維持正常的SpO2，故行氣管插管聯合呼吸機輔助通氣，呼吸機模式設置為P-A/C模式：PC為8cmH2O，PEEP為12cmH2O，FiO2為100%，而后患者SpO2升高至80%~90%，OI為70mmHg，且持續治療7h后患者血壓下降，經血管活性藥物（包括多巴胺、去甲腎上腺素）治療效果欠佳，達到了V-A-VECMO上機標準。
根據患者需求，將兩臺ECMO進行改裝：兩臺ECMO共用右股靜脈，右股靜脈-右頸內靜脈V-VECMO使用成年人膜肺：血流量3.0~3.7L/min，轉速3565~3780r/min，氣流量7.5L/min，供氧濃度100%；右股靜脈-右股動脈V-AECMO使用兒童膜肺：血流量0.9~1.2L/min，轉速2500~2565r/min，氣流量2L/min，供氧濃度100%。