患者，男，58歲，因腰椎間盤突出癥于全麻下行腰椎后路椎間盤髓核常規摘除術。既往體健，無酗酒史。麻醉誘導順利，予喉鏡明視下置入ID7.5mm加強型氣管導管，導管深度22 cm，使用膠布固定，行機械通氣，靜-吸聯合麻醉維持。
誘導完成后在脊柱外科醫師與麻醉科醫師共同配合下將患者置于俯臥位。由于該手術時間較長，擔心患者口唇牙齦等部位發生硌傷流血，未給予患者放置牙墊，但將一根紗布繃帶固定于氣管導管與牙齒交接處并固定于患者枕部，防止氣管導管因俯臥位分泌物增多而脫出口腔。
手術過程順利，期間未出現明顯體動與自主呼吸。術畢，在變換體位過程中，患者突然出現劇烈嗆咳躁動，立即將呼吸機模式調整為自主呼吸，給予推注少量鎮靜藥物控制躁動。待患者平靜后，觀察呼吸機參數顯示潮氣量不足100ml，檢查各管路接口未見明顯異常，囑患者深呼吸，聽診雙肺呼吸音對稱均勻，胸廓起伏良好，但導管未見呼氣末白霧。
麻醉科醫師懷疑導管在口中受壓變形或由于躁動脫出氣管，立即吸痰，吸痰管置入牙齒水平處受阻，檢查導管，發現氣管導管與牙齒交界處出現斷裂，連接處不足五分之一，立即將導管手動對合，呼吸機參數顯示潮氣量為450ml，期間未出現血氧飽和度明顯降低。由于患者意識恢復，呼之睜眼能夠聽懂指令，遂給予患者拔管。氣管導管拔除后立即給予吸痰，囑咳嗽并深呼吸，進而檢查拔除的氣管導管，其他部位未出現明顯折斷且長度完整。
討論
對于俯臥位手術麻醉通氣管理，目前報道的有多種方式，諸如插管型喉罩、可彎曲喉罩、ProSeal喉罩等，但是臨床上應用最為廣泛的仍為加強型氣管導管。加強型氣管導管由于抗變形能力及彈性好，在一些特殊體位(俯臥位、折刀位等)下成為臨床麻醉的首選，且加強型氣管導管比普通型氣管導管能夠在一定程度上降低術后咽喉痛及拔管時嗆咳發生率。但如患者在蘇醒期間存在吞咽、吐管等動作時，舌根反復擠壓氣管導管會使其前壁變形，且不能恢復。如果患者帶氣管導管期間頻繁躁動不安，擠壓情況更甚。此類情景多發生于重癥監護病房長期帶管患者，此情況確為加強型氣管導管弊端之一。
通常情況下，為防止患者蘇醒躁動咬管，經口插管常選擇放置牙墊，考慮本例患者為俯臥位手術，且手術時間較長，術畢可能會出現唇部、牙齦被硌傷，下頜裂傷等護理意外，因此未放置牙墊。當然，此做法絕大多數情況下并沒有出現意外。但是如果患者在術中或者在蘇醒期間將導管咬斷，遠端掉入主氣道甚至遠端支氣管，則后果不堪設想。術后氣管導管折斷極罕見，尤其是加強型氣管導管。本例患者不除外氣管導管質量問題，可能本身存在細小折痕未能事先發覺。
通過此導管殘端考慮為患者在蘇醒期間因疼痛刺激或氣管導管刺激等應激反應被患者牙齒反復咬磨斷裂所致。因此，對于ASA分級高、留置導尿管、術中補液量大及手術疼痛較嚴重的患者應積極進行術后鎮痛，降低躁動咬管的發生率。此外，可通過氣道內持續輸注利多卡因、應用利多卡因乳膏涂抹在氣管導管前端、改變拔管時體位等方式可預防蘇醒期導管刺激及拔管反應。紗布繃帶卷充當牙墊在臨床工作中時有應用，但未見相關文獻報道。將外科手術術后用于包扎的紗布卷成柱狀，直徑略大于氣管導管直徑即可，插管后將紗布與氣管導管固定在一起，固定于患者頭部。由于紗布卷柔軟，可塑性強，既可防止患者蘇醒期間躁動咬管發生斷裂，又能預防患者俯臥位時誤傷口唇，值得在日常工作中推廣應用。雖然加強型氣管導管斷裂發生率低，但是作為麻醉科醫師，不能懷有僥幸心理，要防患于未然，保證患者的生命安全。