羥考酮緩釋片">鹽酸羥考酮緩釋片是癌痛病人鎮痛的常用藥物，使用方法不當（掰開、碾碎等）會造成羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收。現我科成功指導1例碾碎鹽酸羥考酮緩釋片治療癌性神經病理性疼痛的病人停服鹽酸羥考酮緩釋片，并應用加巴噴丁聯合文拉法辛">鹽酸文拉法辛成功止痛，報道如下。
1.方法
（1）一般資料
病人男性，58歲，2015年8月行直腸癌根治術，臨時造口，術后骶尾骨上段燒灼樣疼痛，夜間明顯，更換體位、長時間站立后疼痛加重，疼痛數字評分法（numerical rating scale,NRS）評分8分（最高10分，最低6分，平均8分），曾聯合應用氨酚羥考酮片（1粒/次，每日3次）、鹽酸羥考酮緩釋片（每次160mg，每12小時1次）、鹽酸嗎啡（每次60mg，每日3次）鎮痛，NRS評分6分，且出現飯前劇烈嘔吐，食欲差，睡眠差，體重下降20公斤的不良反應。
2015年10月至2016年3月，病人先后于北京五家三級甲等醫院疼痛科會診并行“小針刀”、骶2神經根射頻術治療，效果差，持續原藥物原劑量鎮痛。2016年3月，病人發現藥物整粒從造口排出，認為藥物沒有吸收，遂自行磨碎服用，后病人感雙手麻木，周身緊繃。此法口服一周后遵醫囑停止此法用藥。
病人高血壓10年，尾骨上段骨裂4年余（未特殊治療，半年后自愈）。行止痛治療效果差，于2016年3月就診我科。
體格檢查：表情痛苦，骶尾骨上段燒灼樣疼痛，夜間疼痛明顯，更換體位疼痛加重，無放射痛，NRS評分5分，嘔吐，緊張，伴煩躁不安，不能控制的過度擔心、憂慮，行明尼蘇達人格測查（MMPI）提示病人存在中度焦慮抑郁狀態。睡眠淺，早醒，睡眠時間4小時。造口排便，大便可。診斷：直腸癌術后，癌性神經病理性疼痛，嘔吐，焦慮抑郁狀態伴失眠。
（2）治療
考慮病人口服大劑量強阿片類藥物后疼痛緩解不明顯，且出現嚴重不良反應，建議一次性停服嗎啡，2天后疼痛無明顯加重，緩慢減服鹽酸羥考酮緩釋片（以病人能夠耐受減藥帶來的不舒適為宜），可由每次減服20mg開始，取得病人配合并囑其不得自主調整藥量；聯合應用加巴噴丁每次300mg，每日3次，文拉法辛每日75mg，喹硫平每晚25mg，勞拉西泮每晚0.5mg。1周后病人訴疼痛無明顯變化，NRS評分5分，且在服用鹽酸羥考酮緩釋片1～2小時前疼痛明顯，渾身緊繃、雙手麻木感，易激惹，在減藥后前4天內癥狀明顯，緊張，過度擔心、憂慮癥狀較前好轉。
在此期間指導病人取舒適體位，閉眼安靜數分鐘后，主動緩慢用鼻深吸氣，最大限度擴張胸腔后用口呼氣，呼氣時口唇縮成哨狀，盡量減慢呼吸頻率，訓練時間15分鐘左右；向病人介紹成功減服鹽酸羥考酮緩釋片的案例，激勵病人。病人可耐受減藥的不舒適，繼續減藥。仍訴睡眠差，將喹硫平和勞拉西泮改為米氮平每晚7.5mg，氯硝西泮每晚0.5mg。
2016年5月病人規律減服鹽酸羥考酮緩釋片至每次100mg，每12小時1次（約每7天減服鹽酸羥考酮緩釋片20mg），疼痛稍緩解，且與體位改變有關，NRS評分4分，緊張癥狀消失。睡眠時間6小時。其他藥物同前。2016年9月后病人停服鹽酸羥考酮緩釋片，渾身不適、雙手麻木感減輕，加服氨酚羥考酮片1片/日，一周后停服。病人可正視疾病，脾氣平和。無早醒，睡眠時間6小時。目前口服加巴噴丁每次300mg，每日3次，文拉法辛每日75mg，米氮平每晚7.5mg，氯硝西泮每晚0.5mg，NRS評分3分。
2.結果
經過治療，病人成功減停鹽酸羥考酮緩釋片，NRS評分2分，且疼痛得到有效緩解，行MMPI檢查未見異常，緊張、焦慮癥狀消失。末次隨訪時病人食欲可，大小便可，NRS評分0分，疼痛消失，無其他不適，情緒平穩，無早醒，睡眠時間6.5小時。睡眠良好，生活如常。
3.討論
對癌痛的病人，醫師要充分評估其疼痛的病因、部位、性質、強度及相關危險因素。本例病人經過相關評估，可診斷為癌性神經病理性疼痛。其短時間內服用大劑量鹽酸羥考酮緩釋片且止痛效果差，并伴煩躁不安、緊張、過度擔心、憂慮，睡眠差，提示存在焦慮抑郁狀態。考慮聯合使用針對癌性神經病理性疼痛的藥物及抗焦慮抑郁藥物治療。加巴噴丁針對癌性神經病理性疼痛效果顯著，且耐受性良好；抗焦慮藥文拉法辛為5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑，其陣痛效能雖略低，但由于對5-羥色胺再攝取的高選擇性，因而具有更少的抗膽堿能副作用（如口干、出汗等）。
應用抗抑郁及焦慮藥物思瑞康、勞拉西泮效果差，更改為較強作用的米氮平及氯硝西泮，效果尚可。醫護要注重對使用鹽酸羥考酮緩釋片病人的宣教。此藥須整粒吞服，且整粒排出，避免使用方法不當（掰開、碾碎等）造成羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收。家屬要參與病人的疼痛管理，監測病人正確用藥。
醫護要指導病人規律減服鹽酸羥考酮緩釋片，根據病人個體制訂減藥計劃。過程中醫護做好隨訪，避免病人自行調整用藥影響體內藥物濃度，觀察病人是否有心悸、失眠、出汗等戒斷癥狀。本例病人因疼痛未明顯改善，故減慢其減藥速度，病人采取每天減少日劑量的15%，每周減少日劑量的15%，未出現明顯的戒斷癥狀。有研究證明使用放松訓練聯合心理疏導可降低病人心理應激反應，有效緩解疼痛。