診斷與治療計劃
診斷：
1. T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病 III期
2. 上腔靜脈壓迫綜合征
治療計劃：
治療上腔靜脈壓迫綜合征、預防腫瘤溶解綜合征、按改良NHL-BFM-90方案治療。
治療過程
患者入院時伴有上腔靜脈壓迫綜合征、大量胸腔積液，呼吸困難，不能平臥，立即給予吸氧、下肢補液、胸腔穿刺置管引流術，胸水送常規、生化、沉渣找腫瘤細胞檢查。因患者病情重，盡快給予激素治療，因無法吞咽強的松，改為等同劑量的地塞米松（9 mg/m2，ivdrip，QD）治療。患者診斷為T淋巴母細胞淋巴瘤 III期，腫瘤負荷高，存在較高腫瘤溶解綜合征風險，且存在LDH高，尿量少，予別嘌呤醇、利尿、堿化尿液等預防腫瘤溶解綜合征處理。
患者應用地塞米松第3天，患者呼吸困難明顯緩解，可平臥，第5天無引流液流出，拔除胸腔引流管。患者完成了誘導Ia（VDLP）化療，化療期間患者出現IV度骨髓抑制、粒細胞缺乏性發熱、肺部侵襲性曲霉菌感染、凝血功能紊亂、腹瀉等，經對癥治療后恢復。d33復查CT（圖4），腫瘤縮小超過70%，定為中危組，誘導Ib（CAM）化療后復查PET/CT，療效CR，后續按計劃完成了鞏固及再誘導化療，再誘導期間再次出現粒細胞缺乏，給予伏立康唑預防真菌感染治療，未再出現肺部侵襲性曲霉菌感染，鞏固化療和再誘導化療后評估療效均持續CR（圖5），患者已順利完成了維持化療。
圖4 Ia化療誘導結束后CT影像結果（第33天）
圖5 再誘導化療后PET/CT影像結果
隨訪
至今已隨訪46個月，患者無病存活，一般情況良好。
點評
淋巴母細胞淋巴瘤是高度惡性淋巴瘤，生物學行為與急性淋巴細胞白血病近似。治療手段為全身化療，化療采取急性淋巴細胞白血病方案，包括誘導緩解、鞏固治療、再誘導緩解、中樞預防和維持化療，總療程2年。中山大學腫瘤防治中心從1998年起采用改良NHL-BFM-90方案治療兒童青少年淋巴母細胞淋巴瘤，總生存率提高到現在的80%以上。但生存率的提高離不開臨床醫生對腫瘤急癥和化療毒副作用的識別和處理。
上腔靜脈壓迫綜合征是臨床上常見的急癥。T淋巴母細胞淋巴瘤容易出現上腔靜脈壓迫綜合征，需要盡快治療，治療原則包括盡快明確腫瘤診斷、減輕癥狀和原發病腫瘤治療。病理診斷是淋巴瘤診斷的金標準。存在上腔靜脈壓迫綜合征的患者組織活檢時需評估麻醉風險，以最小侵襲性操作原則取得病理組織，明確診斷。本病例初診時伴隨上腔靜脈壓迫綜合征，通過局麻下穿刺活檢獲取組織病理學，明確診斷。診斷后立即給予吸氧等處理治療上腔靜脈壓迫綜合征，同時盡快給予激素治療原發病。本病例在上腔靜脈壓迫綜合征治療方面，處理及時得當。兒童大多數前縱隔腫塊為淋巴系統來源，初診時經常有胸水，評估穿刺活檢取組織作病理檢查存在很大風險的情況下，通過胸水沉渣細胞作病理、免疫組化和流式細胞檢測也有助于診斷。
淋巴母細胞淋巴瘤III/IV期患者屬于腫瘤溶解綜合征高風險組，需要預防腫瘤溶解綜合征。本例患者診斷為T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病 III期，存在較高的腫瘤溶解綜合征風險，且患者存在少尿，LDH升高，因此，該患者在接受地塞米化療的同時，給予別嘌呤醇、利尿、水化、監測電解質等預防腫瘤溶解綜合征處理，保證了化療的順利進行。
抗腫瘤藥物在清除腫瘤的同時，也會不可避免損害機體正常組織和細胞。化療期間，常見的毒副反應有骨髓抑制、黏膜損傷、消化道反應、肝腎功能損害、出凝血功能障礙、感染等。兒童腫瘤患者侵襲性曲霉菌感染的危險因素包括：新發或復發性白血病（AML，ALL）、重度粒細胞缺乏（中性粒細胞絕對值<0.5 × 109/L）、長時間粒細胞缺乏（粒缺時間持續＞10d）、長時間大量應用激素等。本病例存在侵襲性曲霉菌感染的危險因素，在誘導化療期間出現了肺部侵襲性曲霉菌感染，經伏立康唑抗真菌治療后恢復。ECIL指南推薦：只要患者是中性粒細胞減少或免疫抑制，針對之前的曲霉菌種類，建議進行二次抗真菌預防或繼續抗真菌治療。本病例再誘導化療期間出現粒細胞缺乏時，給予伏立康唑預防真菌感染治療，是二級預防真菌感染的成功案例。
T淋巴母細胞淋巴瘤初診時可能伴隨腫瘤急癥（如上腔靜脈壓迫綜合征和/或高腫瘤溶解綜合征風險），化療期間可能會出現多種化療相關毒副作用。臨床醫生能識別和處理腫瘤急癥、以及熟練掌握化療期間毒副作用的處理，對于成功治療T淋巴母細胞淋巴瘤十分關鍵。