病例資料
患者男性，62歲。主因左季肋部疼痛放射至肩部并伴有低熱、厭食和體重減輕5周就診。患者自述無咳嗽、呼吸困難、胸痛以及咯血史。既往無任何結核病史。
入院時患者體溫38.3℃，腹部觸診發現脾臟輕度腫大并伴有壓痛，余未見異常。血液檢查提示正常紅細胞正色素性貧血，血紅蛋白（Hb）9 g/dl，白細胞和血小板計數正常。肝腎功能正常。C反應蛋白（CRP）升高，為130mg/L。乙肝病毒、丙肝病毒以及HIV檢查結果均為陰性。
腹部超聲檢查顯示脾臟腫大并伴有多個低回聲病灶。腹部CT掃描結果顯示脾臟不均勻增大并伴有多個低密度區，其中一些包含中央區不規則壞死，最大的位于脾中部水平，大小為66×57mm，與脾臟周圍脂肪浸潤相關（圖1）。
（圖1 腹部CT檢查）
患者未進行細針抽吸活檢，為了確定診斷和治療，隨后接受開放性脾切除術。切除脾臟組織病理學檢查顯示脾臟實質被肉芽腫性炎性浸潤伴大的融合性上皮樣肉芽腫重塑，并伴有灶性干酪樣壞死的巨細胞。ZN染色顯示結合分支桿菌與脾結核并存。
患者最終確診為脾臟結核并開始四聯抗結核治療，經過6個月的隨訪，患者一般狀況改善。
分析討論
腹部結核是由結核分枝桿菌引起的感染，可影響胃腸道、泌尿系統、腹膜、淋巴結或實質臟器（如肝臟、脾臟和胰腺）。據2019年世界衛生組織（WHO）統計，肺外結核約占所有結核病例的16%。
脾結核分為原發性和繼發性；繼發性脾結核在臨床上較原發性多見，常為粟粒型結核病的繼發表現。孤立性脾結核在免疫功能正常者中比較罕見，一般多見于免疫功能低下的患者主要為HIV感染者。脾臟是位列第三的粟粒型結核感染好發器官。
本例患者免疫功能正常，既往無結核病史也沒有其他任何器官感染結核的證據和免疫抑制的情況。原發性脾結核是指脾臟為初染期病灶以外的單獨的或主要的受損器官，而臨床上很難找到原發病灶，其實也是一種繼發性結核病，因病變僅表現于脾臟，亦稱之孤立性脾結核。脾結核的臨床表現無特異性，常常導致診斷困難，本例患者的主要癥狀為腹痛伴低熱和體重減輕。
影像學檢查對脾結核臨床診斷有重要參考價值，超聲和脾臟CT可以發現病變。最常見的脾結核超聲改變為單發或多發的低回聲病灶，規則低回聲常提示結核結節，不規則低回聲常提示結核性脾膿腫，也可以檢測出結核性脾腫大。腹部CT較超聲檢查有一定優勢，可以檢查到超聲檢查陰性、腹部廣泛性病變影響超聲檢查而檢測不到的病變，尤其在結核性脾膿腫和小鈣化灶。脾臟的影像學檢查只能發現病變，與其他占位性病變無明顯鑒別診斷作用。當影像學檢查提示占位性病變需要與其他病變進行鑒別診斷時，應進一步行結核病的特異實驗室檢查，包括結核菌素實驗、結核抗體、生物學的聚合酶鏈式反應、血沉等。鑒別診斷包括脾臟的轉移和原發腫瘤，淋巴瘤，其他病源菌致脾膿腫等。
本例患者術前脾臟占位性病變診斷不明確，行手術探查切除。術后組織病理學檢查確診為脾結核，并開始四聯抗結核治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）2個月，隨后異煙肼和利福平治療4個月，隨訪過程患者一般情況改善。
孤立性脾結合比較少見，這提出了一個鑒別診斷的問題，與臨床多態性、缺乏生物學和放射學特異性相關。在一些病例中，直接活檢有重要的診斷價值，有時也具有治療價值，可以避免不必要的脾切除術。當術前診斷為脾結核時，可以考慮進行脾切除術達到治療目的，以消除對藥物治療存在抵抗性的膿毒癥來源或在出現并發癥如脾破裂的情況。由于經皮穿刺抽吸活檢存在禁忌，或技術不可行時，也可將手術切除用于診斷目的。