公立醫院回歸公益——陜西省子長縣醫改紀實

　　11月2日，全國縣醫院改革發展現場會在陜西省子長縣召開。昔日以瓦窯堡會議聞名的子長縣，如今因成功推行醫改再度引起關注。子長縣的醫改模式是：政府全額撥款，公立醫院回歸公益。

　　2008年6月1日，子長縣啟動了以創建“平價醫院”為主題的公立醫院改革。實施兩年來，縣財政累計為公立醫院補貼人員經費2000多萬元。

　　與醫改前相比，全縣公立醫院藥品價格下降40%左右，醫務人員的工資福利增加了48%，初步實現了政府、醫院、醫護人員和患者“四方滿意”。

　　政府：給公立醫院投資，就相當于給老百姓投錢

　　看病貴主要體現在醫藥價格、檢查費用和大處方等方面，而醫院“以藥養醫”體制和政府投入缺位則是導致看病貴的主要根源。基于這樣的認識，子長縣做的第一件事是，全縣公立醫院由差額預算單位改為全額預算單位，把過去財政對縣醫院只核70%的工資改為100%核發。

　　“加大政府投入，是醫院保障公益性質的關鍵。只有政府這條‘供血路徑’始終保持暢通，公立醫院才能在醫改中拋卻市場效益取向，從根本上解決群眾看病難、看病貴的痼疾。” 子長縣縣委書記薛海濤深有感觸地說。

　　2009年10月12日，由政府投資5700萬元的現代化綜合門診大樓舉行開工典禮。建一座擁有196張病床的門診大樓，縣醫院院長吳建軍以前連想都不敢想，如今主體工程已經封頂。子長縣縣長蘭孟偃說，醫院基本建設和大型設備更新由縣財政負擔。轉變執政理念，強化政府責任，才能凸顯醫院的公益性質。

　　為了讓公立醫院輕裝上陣，避免醫院搞經營創收，子長縣再出“大手筆”：將公立醫院1900多萬元的歷史債務統一打包，由政府財政逐年償還。醫務人員津貼補助和人才培養費用全部納入財政預算。他們還為醫院增加醫療設備投入，要求只按成本價格收檢查費用。

　　據介紹，醫改以來，不含設備購置、基建支出和補貼，子長縣年均用于公立醫院改革的財政經常性投入766萬元，占醫療衛生支出的10%左右，占全縣財政支出的0.6%左右。

　　薛海濤表示：“我們辦的是人民醫院，給公立醫院投資，就相當于給老百姓投錢。加大財政保障性投入，既解決了醫院的建設發展問題，又調動了醫護人員的積極性。”

　　患者：醫藥費一年比一年低，看病越來越放心

　　為了降低虛高藥價，子長縣實施以縣為單位進行藥品統一采購，全縣所有公立醫療機構集中采購，以大額團購換取藥品進一步降低價格，實現了藥品目錄、價格、質量、采購、配送和結賬“六統一”。子長縣還從10家投標公司中確定了1家實力比較雄厚的國有醫藥經銷企業，負責全縣藥品配送工作，使全縣城鄉公立醫院所有藥品同質同價。

　　記者一進縣人民醫院，就可看到巨大的公示牌，上面公布了上千種藥品的市場價格、集中采購價格以及價格降低的幅度。

　　蘭孟偃介紹，與2010年2月的《陜西省基層醫療機構統一采購中標目錄》相比，子長采購總體價格較省招標掛網價低23.3%。全縣公立醫院藥品價格下降了40%左右，其中1942種基本藥物品種價格降低了36.67%，1044種常用藥品價格降低了40.39%，116種重點議價藥品價格降低了 48.41%。僅藥品集中采購這一項，每年就可減輕群眾負擔800萬元。

　　實行藥品集中采購統一配送后，醫藥代表和醫生之間的利益鏈被切斷了，醫生不開大處方，也不開貴藥了。以前縣醫院1年用不了1箱(1000支裝)青霉素，現在1個月用六七千支。醫療單位藥品收入占業務收入的比例從2007年的56.2%降低到38%。

　　子長縣瓦窯堡鎮64歲的陳玉燕患有糖尿病、腦梗塞等多種慢性病，每年要住院一次。她老伴拿著個小本本，記著每年的住院費用。2007年住院費7070.62元，2009年大約5000多元，今年是4254元。老伴說，醫藥費一年比一年低了，看病越來越放心了。

　　據縣醫改辦統計，改革前后對比，患者醫藥費用總額和次均費用均明顯下降，每一位出院患者門診月平均費用下降31.8%，門診次均費用下降37.5%，病床使用率最高達130%。以平價藥房、平價門診、平價病房為主要內容的“三平醫療服務”吸引了許多患者，不少原本到鄰縣就醫的患者回到了縣醫院。今年上半年，縣醫院總診療人次同比增長21%，全縣門診人次上升109.8%。

　　醫生：只要好好干，收入不會少

　　能否調動醫務人員的積極性，事關醫改的成敗。縣醫改辦主任靳曉宏介紹說，政府保障性全額投入和藥品購銷體制的改變，使得公立醫院回歸了公益本位，但引發了醫療機構裂變的陣痛，一度出現一些醫務人員工作消極、推諉病人、外流處方等現象。

　　2009年4月，縣醫院變“處方金額提獎法”為“處方數量提獎法”，即醫生每服務1個病人，開1張處方，不管處方總價是多少，都按1元提成，以此來“倒逼”醫院改革運行機制，杜絕“大處方”，降低病人看病費用。

　　子長縣全面推行以全員聘用為核心的人事制度改革，實現了身份管理向崗位管理的轉變。在分配制度改革上，推行績效工資制，擴大活工資部分，重點向學科帶頭人、技術骨干、重點崗位傾斜，適當拉開檔次。吳建軍介紹，醫務人員的工資分為崗位工資和績效工資兩部分。績效工資占工資總量的40%，按績效評估發放。同時把醫院經營利潤的30%和財政補貼收益作為績效工資，按考核發放，使醫務人員可變動工資占到工資的一半以上，調動積極性，規避了“大鍋飯”和平均主義。

　　縣人民醫院外科主任王曉東坦率地說，“以前拿回扣，收入是高，但那畢竟不合法。現在只要好好干，收入也不會少。現在，大家慢慢接受了通過服務好病人來增加收入。合法的收入比原來翻了一番，比如婦產科等獎金高的科室，能拿到四五千元。”

　　縣中醫醫院從4月實行績效工資以來，績效工資高的可達2350元，最低的僅有8元。縣醫院同科室醫務人員的績效工資相差5700元。縣財政每年還為公立醫院安排190萬元的專項獎勵資金，2007年以來累計獎勵優秀人才200多人次，獎勵資金達500多萬元。