血液紅細胞形態檢查是指通過顯微鏡下觀察、計算機圖像分析、血液細胞分析等檢驗技術定性、定量分析紅細胞大小、形狀、染色性質和內含物等細胞形態特征及異常改變。其中對染色血涂片的顯微鏡下檢查目前仍是紅細胞形態檢查最基本的方法，同時也是參考方法[1]。
血液紅細胞形態檢查對相關臨床疾病的診斷、鑒別診斷、治療觀察均有重要價值。鑒于目前紅細胞形態學檢驗現狀，須重視檢驗人員整體的紅細胞檢驗技能和對紅細胞形態異常的診斷能力的培養和提高。
一、應深入理解紅細胞形態異常的病理機制
多種原因可作用于紅細胞生理過程的不同階段，導致因異常增生、無效造血、代償性增生、血紅蛋白合成異常、破壞增多等引起紅細胞形態的改變，紅細胞形態的異常常伴紅細胞數量的減少或增多。在臨床上，某些紅細胞形態異常可引起相應的疾病，而多種疾病及病理過程亦可引起紅細胞形態的異常。深入理解紅細胞形態異常的機制對紅細胞形態檢驗診斷有重要作用。
1．紅細胞大小異常的病理機制：
(1)血紅蛋白合成障礙(缺鐵、鐵利用障礙、珠蛋白鏈合成減少)，紅細胞部分丟失，增生異常是形成小紅細胞的主要機制。(2)DNA合成障礙(葉酸缺乏、維生素B12缺乏、抗DNA合成藥物)，新生紅細胞增多，增生異常是形成大紅細胞的主要機制。如深入了解了紅細胞大小異常的病理機制，當血涂片中觀察到大紅細胞增多時，就能考慮到可能的病因包括巨幼細胞性貧血、部分肝病性貧血、骨髓增生異常綜合征、部分溶血性貧血、抗代謝藥物治療等。此時再結合其他檢查結果及患者臨床資料，不僅能向臨床報告大紅細胞增多的結果，還可能向臨床提出相關的診斷檢查建議和思路。
2．紅細胞形狀異常的病理機制：
包括細胞膜骨架蛋白、脂質異常；血紅蛋白質的異常、量的異常；紅細胞酶的異常；細胞內離子異常，如Na、K濃度和比值；外在因素對細胞的損傷：免疫、理化因素、生物因素、機械損傷等。
3．紅細胞染色反應異常的病理機制：
包括血紅蛋白合成減少；細胞容積/膜表面積改變；紅細胞尚未完全成熟(含RNA)；血紅蛋白分布異常；早期幼稚紅細胞胞質脫落形成漿質體。
4．紅細胞結構異常的病理機制：
核膜脫落、核碎裂；細胞器變性；異常血紅蛋白形成結晶體，珠蛋白鏈異常聚集。
二、要特別提高對易混淆或臨床應用價值較大的形態異常紅細胞的辨識能力
1．大卵圓形紅細胞(oval macrocyte)、大圓形紅細胞(round macrocyte)：
大卵圓形紅細胞是指呈卵圓形的大紅細胞，巨幼細胞貧血、抗代謝藥物治療，遺傳性橢圓形紅細胞增多癥以此種形態的紅細胞為主或明顯增多。大圓形紅細胞是指呈圓形的大紅細胞，常見于肝衰竭、骨髓增生異常綜合征等病態造血。當來自非兒童患者的血液標本檢出大紅細增多，首先要判定是否存在網織紅細胞增多。如排除了網織紅細胞增多，則必須鑒別是大圓形紅細胞還是大卵圓形紅細胞。
2．球形紅細胞(spherocyte)、不規則固縮紅細胞(Irregularly contracted cells)、咬痕紅細胞(Bit cells)：
球形紅細胞直徑小于6～6.5 μm，厚度大于2
μm，呈圓球形，著色深，中央淡染區消失，細胞膜規則光滑。遺傳性球形細胞增多癥患者明顯增多，且球形紅細胞形態較均一；自身免疫性溶血性貧血等也可輕至中度增多，細胞形態常不均一。球形紅細胞有時需與不規則固縮紅細胞進行鑒別，前者細胞邊緣光滑，而后者細胞邊緣輕度不規則。不規則固縮紅細胞較正常紅細胞小、深染，有時尚有局部的雙凹盤狀，細胞邊緣輕度不規則。見于G6PD缺乏癥、異常血紅蛋白病等。咬痕紅細胞是指細胞邊緣有一個或多個拱形缺損的紅細胞，見于氧化性溶血、微血管病性溶血。
3．裂片紅細胞(schistocyte )：
也稱作紅細胞碎片、破碎紅細胞。是因紅細胞受到機械性損傷后形成的大小不一，外形不規則的紅細胞的總稱。形態上可被識別的裂片紅細胞有尖角形、刺形、盔形、三角形、小球形等。裂片紅細胞>1%即有病理意義，對于微血管病性貧血的診斷有重要價值。
4．橢圓形紅細胞(elliptocyte)、卵圓形紅細胞：
是指細胞寬徑/細胞長徑<0.78，細胞外觀呈橢圓形或桿狀、棒狀的紅細胞。一般認為橢圓形紅細胞與卵圓形紅細胞的概念基本一致，也有學者認為橢圓形紅細胞是指細胞長徑大于寬徑的2倍以上的紅細胞，卵圓形紅細胞是指細胞長徑寬徑比不足2倍的紅細胞。
5．棘形紅細胞(echinocyte，burr cell，created cell)、棘(靴)刺形紅細胞( acanthocyte，spur cell)：
棘形紅細胞外周呈鈍鋸齒狀突起(10～30個)，突起一般較短、長短常較一致，突起的間距常較一致。增多見于丙酮酸激酶缺乏，尿毒癥，低鉀、低鎂血癥，紅細胞皺縮。棘(靴)刺形紅細胞中心淡染區常消失，表面有多個(2～20)突起。突起較長、長短不一，突起較少，間距不等。見于肝硬化、其他肝臟疾病晚期、酒精肝，與肝病嚴重程度相關，脂質代謝異常患者(β–脂蛋白缺乏)，Mcleod表型綜合征，舞蹈病等。因棘形紅細胞與棘(靴)刺形紅細胞的形成機制不同，臨床意義不同，應準確辨識。
6．有核紅細胞：
可見于增生性貧血、急性失血性貧血、巨幼細胞性貧血、嚴重的低色素性貧血，以出現晚幼紅細胞或中幼紅細胞為多見，表示骨髓中紅細胞系增生明顯活躍。易見于紅血病、紅白血病，骨髓中幼稚紅細胞異常增生并釋放入血，除晚幼紅、中幼紅細胞外，可見或易見原紅細胞、早幼紅細胞。此外髓外造血時可見到各發育階段的幼紅細胞。成人外周血中出現有核紅細胞均屬病理現象。
三、需遵循和落實保證檢驗結果準確性和重復性的原則和措施
異常紅細胞的識別主觀性較強，影響因素多，因此檢驗過程的質量保證尤其重要。影響紅細胞形態檢查質量的因素包括血涂片制備、染色、閱片方式、辨識能力、報告方式、解讀能力。
血涂片制備是影響紅細胞形態檢查結果準確性的重要因素之一。一般用新鮮的EDTA鹽抗凝全血標本制備血涂片，當EDTA鹽抗凝全血標本未能制備出合格的血涂片時，應采集新鮮不抗凝的血液制備血涂片。紅細胞比容過高過低時需適當調整。制備良好的血涂片要厚薄適宜，頭體尾分明，無溶血，無空洞。血涂片一般放置室溫自然干燥，當環境濕度較大時可風干。用鉛筆在涂片頭端血膜上或磨砂處標記患者的唯一標識。
血涂片染色是影響紅細胞形態檢查結果準確性的另一重要因素。染色良好的血涂片要求背景干凈、染色均勻，細胞著色適中、分色清晰、形態完整。性能良好的染液、適宜的染液與緩沖液的比例、適當的染色時間、充分的去染液沖洗是保證染色質量的關鍵。
必須遵循鏡檢的基本規則。先在低倍鏡下按城垛式推進觀察全片，對細胞的分布數量和染色情況等作初步了解，選擇體尾交界處染色良好區域進行細胞形態學觀察。理想的細胞分布區域一般在體尾交界處，標志是紅細胞適當、均勻分布，既不重疊又不過于分散，此時每油鏡視野下大致分布200～250個紅細胞。細胞分布緊密時紅細胞直徑小，形態顯現不充分、不完整，影響對細胞形態異常的辨識；細胞分布過于分散時細胞直徑大，形態變形明顯，也影響對細胞形態異常的辨識。
對細胞形態特點的掌握程度是影響紅細胞形態檢查質量的又一重要因素。能正確識別一些常見的形態異常紅細胞是進行這項檢查的最基本要求，在此基礎上還要掌握對不常見的一些紅細胞形態異常進行辨識的技能。對形態異常紅細胞的正確診斷還不僅僅是單純對細胞特征的辨識上，而是應能深入理解形態異常紅細胞產生的機制和病因，進而能密切結合臨床資料進行紅細胞形態學檢驗診斷。
此外，血細胞形態學檢查結果應當結合其他相關檢查結果綜合分析以提高檢驗結果的準確性。如顯微鏡下觀察紅細胞大小必須與MCV結合分析。當血涂片檢查小紅細胞增多，同時MCV小于80
fl時可診斷為小紅細胞增多；當血涂片檢查大紅細胞增多，同時MCV大于100
fl時可診斷為大紅細胞增多；當血涂片檢查小紅細胞增多或大紅細胞增多，但MCV正常時，應同時分析RDW。如果RDW增大仍可診斷紅細胞大小異常。
四、應規范報告紅細胞形態的檢查結果
理想的形態學檢驗診斷報告應包括結果報告方式、參考區間、異常結果的判定、形態學檢驗診斷。
臨床上對于紅細胞形態檢驗結果的報告方式大致有四類：一是對形態異常的紅細胞進行簡單的描述；二是報告有無形態異常的紅細胞存在；三是半定量報告方式，如輕度增多(＋)，中度增多(＋＋)，明顯增多(＋＋＋)；四是百分數形式的分級定量報告方式，如：正常(<5%)，輕度增多(5%～25%)，中度增多(25%～50%)，明顯增多(>50%)。目前不同國家、不同地區、不醫療機構的臨床實驗室所使用的紅細胞形態異常的名稱不統一，報告方式比較隨意、方式多樣、標準多重[2]，致使紅細胞形態學檢驗的效益、效率、臨床應用價值均受到較大影響，亟需規范和統一。
可喜的是日前ICSH組織來自歐洲、美國、澳大利亞、亞洲的一些病理學、血液學，等專家制定了關于外周血細胞形態的命名和定級報告標準化的推薦指南[3]。該指南不僅給出了常見紅細胞的形態學異常的推薦命名、同義的其他名稱、細胞的基本形態特征，而且建立了這些形態異常的分級報告體系。為了提高所報告結果或診斷的臨床診斷效率，該分級報告體系對23種異常的紅細胞形態采用雙層三級報告系統。依據形態異常紅細胞的數量分三級報告：1＋(少量/少見)；2＋(中量);
3＋(多量)，并規定了每個量級與形態異常紅細胞百分數的對應關系。并且指明除了裂片紅細胞外，其他22種異常形態的紅細胞少量出現時均無臨床意義，建議不予報告。該推薦指南的內容基本包括了常見的紅細胞形態異常，規定和要求釋義清楚，結果判定標準具體，具有很好的臨床操作性。應當積極參照實踐。
目前為止，尚未發現各種形態異常的紅細胞類型、形態特征及其形成機制存在種族、地區間的差異。但已明確一些類型的形態異常的紅細胞數量在新生兒、嬰兒、兒童、成人間存在明顯差異。如兒童和成人的裂片紅細胞一般不超過1%，而足月新生兒可達3%。因此臨床進行檢驗診斷報告、結果解釋時應考慮參考區間的差異。至于不同地區、不同種族間是否存在參考區間的差異，ICSH關于紅細胞形態檢查推薦指南中的分級報告標準是否完全適用于國人尚有待于進一步觀察和評價。
紅細胞形態檢查結果更有意義的是形成檢驗診斷報告，而不僅僅是向臨床提供紅細胞形態異常的數據結果。如臨床有貧血的癥狀和體征，存在鐵缺乏的病因；血液細胞分析為單純貧血為主，白細胞無明顯改變，血小板正常或增多，平均值參數示"小細胞低色素貧血"；形態學檢查特點為紅細胞大小不等，低色性小紅細胞為主，可見數量不等的異形紅細胞，如靶形紅細胞、橢圓形紅細胞等。白細胞、血小板無明顯異常。此時不應僅報告血涂片形態學所見，而應形成形態學檢驗診斷報告：低色性小細胞貧血，考慮為缺鐵性貧血，建議完善鐵代謝檢查。
參考文獻
[1]ConstantinoBT. The red cell histogram and the dimorphic red cell population[J]. Lab Med, 2011，42：300–308.
[2]GulatiG. Blood Cell Morphology Grading Guide [M].3rd ed. Chicago,
IL: American Society for Clinical Pathology Press, 2009：1–45.
[3]PalmerL, BriggsC, McFaddenS，et al.ICSH recommendations for the
standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell
morphological features. Int J Lab Hematol, 2015，37(3)：287–303.