關于老年腦梗死的心臟監護和血管管理

　　心律失常及心肌梗死是急性缺血性腦卒中的潛在并發癥，其中房顫最常見。右大腦半球梗死患者發生心律失常的可能性大，推測因交感神經和副交感神經系統功能紊亂所致。腦卒中時心電圖改變包括ST段低平、QT間期延長，T波倒置及U波增高。腦卒中后應盡快行心電圖檢查，嚴重病例或血流動力學不穩定者應進行心電監護。 監控和治療高血壓病是腦卒中治療的一個重要組成部分。腦卒中急性期由于緊張、膀胱充盈、疼痛、原有高血壓病、低氧血癥、顱內壓增高以及局灶性腦血流量自動調節功能紊亂可引起血壓升高或進一步升高。

　　理論上降低血壓可減少患者梗死后出血危險性，防止腦血管進一步損害，并預防腦血管進一步損害。但血壓低會降低腦灌注壓。腦卒中后腦血流自動調節功能受損，缺血半暗帶的腦血流量與平均動脈壓呈正相關，血壓升高是腦卒中機體的一種代償反應，目的要維持腦灌注壓。血壓降低會減少半暗帶的腦血流量，擴大腦梗死灶體積，因此，高血壓病的處理上，要維持濕度的腦灌注壓，又要防止高血壓對患者的損害。 將病人引入安靜房間，排空膀胱，控制疼痛及讓患者入睡等可使部分患者血壓自發性降低，降低顱內高壓的內科治療可降低動脈血壓。美國缺血性腦卒中早期治療指南（2003年）的降壓指征是不溶栓患者收縮壓＞220mmHg，或舒張壓＞120mmHg時（除非有主動脈夾層、急性心梗、肺水腫和高血壓腦病等），溶栓患者收縮壓為＞185mmHg或舒張壓＜110mmHg時，也有人認為有高血壓病史者收縮壓應控制在180mmHg。舒張壓應在100—105mmHg。多數人認為血壓極度升高（收縮壓＞220mmHg，舒張壓＞120mmHg）應早期降壓。但降壓不宜太快，靜脈給藥較胃腸道給藥療效好，原因在于靜脈給藥容易控制，同時擴張腦血管作用輕微。作用快的短小降壓藥如硝苯地平不宜使用，它可致血壓驟升。 急性缺血性腦卒中患者持續低血壓較少見，如果出現這種情況應尋找病因，多為大動脈破裂、血容量不足，心肌缺血或心律失常引起心排血量不足。