從醫學檢驗到檢驗醫學，整個檢驗行業面貌一新，尤其是近年來相關政策的出臺以及檢驗新技術的涌現，共同推進檢驗醫學的進一步發展，我們也一直在不斷的改進中發現和解決問題。對于國內檢驗行業的進步，不論是新技術、新政策，工作在一線的使用者們是問題的發現者，也是最權威的發言人。因此，我們衷心希望“臨床在線”欄目能對話更多工作在一線的檢驗專家們，將他們寶貴的實踐經驗和行業觀點傳播給更多的同仁，更好的促進行業間的溝通和學習。本期我們將就實驗室自身免疫抗體檢測進行討論。
受訪嘉賓：武漢市第一醫院檢驗科 崔天盆
《醫學儀器與試劑?》（以下簡稱“醫”）：自身抗體實驗室檢測對臨床疾病診斷的價值，能不能分享幾個您遇到的案例？
崔天盆：
自身免疫病發病率高、臨床表現復雜。幾乎所有的自身免疫病在發生發展過程中都會產生自身抗體。自身抗體在自身免疫病的早期診斷、治療及預后評估中起到了重要作用。但是，對于自身抗體的檢測結果，往往需要結合患者的臨床表現、臨床醫生的經驗以及實驗室的檢測方法加以綜合分析，才能做出更加準確的判斷。部分疾病在分類或診斷標準中包括的自身抗體對診斷有重要意義，如SLE診斷標準中包括的ANA、抗dsDNA抗體，SS診斷標準中的ANA、抗SSA抗體、抗SSB抗體，MCTD診斷標準中的抗U-RNP抗體等。詳細談一下抗磷脂抗體綜合征antiphospholipid syndrome，APS）。診斷APS及評估血栓風險時，建議進行抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白I抗體、狼瘡抗凝物等抗磷脂抗體的聯合檢測：與APS相關的抗磷脂抗體有多種，包括抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白I抗體、狼瘡抗凝物、抗凝血酶原抗體、抗磷脂酰絲氨酸抗體、抗磷脂酸抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體等。其中診斷標準中提及的抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白I抗體、狼瘡抗凝物任一種陽性均可以提示APS的診斷。在這3種抗體中，狼瘡抗凝物是血栓病變的最強風險因子；抗心磷脂抗體診斷APS的敏感性較高，但特異性較低；抗β2糖蛋白I抗體是致病性抗體，特異性較高。建議對疑診患者聯合檢測這些自身抗體，不僅可以避免漏診，還能夠更全面地評價血栓性疾病和病態妊娠的發病風險，陽性結果需要在12周后復查確認。因此，在進行診斷及鑒別診斷時，應對相應的這些自身抗體進行檢測。由于不同的自身抗體在不同疾病中的敏感性及特異性有所不同，臨床醫生應在充分了解各種自身抗體臨床參考意義的前提下，根據疑診疾病類型進行選擇，并將結果與患者臨床特點、其他檢查結果相結合，作出合理解釋。
《醫》：關于自身抗體實驗室檢測的標準化，您能不能談談您的看法？結合您實驗室的情況和大家分享下？
崔天盆：
自身抗體檢測的質量控制是用多種手段對自身抗體存在與否、濃度的多少進行控制和評價，有利于實驗室內部、實驗室之間對同一標本獲取相同具有可比性的結果，是衡量實驗室檢測水平的一個重要指標。但是，由于受到多種因素包括實驗技術方法、檢測試劑、操作人員及儀器設備等影響，自身抗體的測定可能產生偏差。目前我國自身抗體檢測以手工操作為主，自動化程度低，實驗影響因素多。檢測方法以間接免疫熒光法、線性免疫印跡法和ELISA法為主。對于特異性抗體的檢測，國外主要采用易于自動化和標準化的單抗原包被定量檢測方法，如ELISA法和免疫微球法，而國內主要采用線性免疫印跡法。為了實現室內質控的目的，在目前缺乏商業室內質控品的情況下，各實驗室應該選擇各項目的弱陽性混合血清標本分裝凍存，作為常規標本檢測的室內質控品。另一方面，目前我國官方提供的自身抗體檢測室間評價項目數量較少，僅限于抗核抗體譜中個別項目。自身抗體檢測行業的發展對檢測質量提出了更高的要求，室間質量評價應不斷發展和完善。國內自身抗體檢測實驗室可參加衛生部臨床檢驗中心、中華醫學會風濕病學會專業委員會、中國醫師協會風濕免疫專科分會、CAP、英國臨床病理認可委員會和自身抗體檢測試劑廠家等機構提供的自身抗體檢測室間質量比對。但目前這些機構能提供的自身抗體室間比對項目共計40余項，大量自身抗體檢測項目缺乏室間比對，對于這些檢測項目，各實驗室間應開展相互比對，以便于及時發現和解決自身抗體檢測中存在的問題。
《醫》：在您的工作經驗中，HIV血清學檢查在不同人群及病種的差異化是什么，檢測上應該注意哪些？
崔天盆：
我國各類人群HIV抗體的篩查中，一般人群如臨床病例、獻血員和入伍新兵的HIV流行率很低，HIV高危人群包括吸毒人員，有償采供血和輸血人群，經同性及異性性途徑傳播，有顯著的人群特征。HIV抗體篩查的目的是檢出所有的陽性者，因此要求篩查試驗必須有高敏感性，這樣不可避免地出現假陽性結果和不確定的可能。在高危人群中，HIV抗體篩查陽性預示HIV感染的可能性比較大，而在一般人群中，有很大可能為假陽性及不確定(非特異反應)。人群背景及感染HIV的危險是制定檢測程序的重要依據，美國疾病預防控制中心等機構均推薦對感染HIV危險不同的人群采用不同的檢測策略抽檢。對一般人群，采取有助于提高特異性的檢測策略，例如，在進行確認試驗之前，通過復檢鑒別假陽性，減少確證試驗的數量；對于高危人群，采取有助于提高敏感性的檢測策略，可在首次篩查陽性后直接做確認試驗。由于高危人群與一般人群HIV的流行率顯著不同，且HIV抗體篩查陽性對不同人群預示HIV感染的意義顯著不同，可以根據診斷、監測等不同的檢測目的、針對人群的流行病學背景采用不同的檢測策略，以降低成本，提高檢測的收益。
《醫》：能不能從您經手的案例上來談一談腫瘤血清學標記物在疾病檢測上的應用？
崔天盆：
腫瘤是嚴重威脅人類健康的高發病率和高死亡率性疾病，大量研究和防治資料證實，早期診斷和早期治療是防治腫瘤與降低死亡率的最有效辦法。因此，長期以來尋找能早期診斷的腫瘤標志物成為了人們關注的焦點。理想的腫瘤標志物應具有敏感性高、特異性強，檢測方法簡便、靈敏、可靠、經濟等特點，但目前臨床應用的腫瘤標志物在診斷惡性腫瘤時靈敏性和特異性大多不夠高，故目前主要用于腫瘤的輔助診斷；不能僅憑腫瘤標志物陽性(或升高)進行確診；也不提倡對無癥狀人群進行普查（除外甲胎蛋白和前列腺特異性抗原），但可用于高危人群(如60歲以上，有家族史，長期慢性乙型肝炎患者或腫瘤高發地區等)的篩查。對于甲胎蛋白，肝細胞癌的高危人群，尤其是乙型肝炎性或丙型肝炎性肝硬化患者，須每6個月隨訪檢查甲胎蛋白和腹部超聲。對于甲胎蛋白>20μg/L且持續增加者，即使腹部超聲檢查陰性，也須進一步的檢查。對于前列腺特異性抗原，美國臨床生化學會指南推薦50歲以上男性每年采用前列腺特異性抗原和直腸指檢相結合的方法進行一次前列腺癌的篩查，并建議直腸指檢異常者或者血清前列腺特異性抗原水平≥4.0μg/L者接受前列腺穿刺活檢。：由于絕大多數腫瘤標志物的器官特異性不強，因此腫瘤標志物陽性往往不能對腫瘤進行絕對定位。但少數腫瘤標志物，如前列腺特異性抗原、前列腺酸性磷酸酶、甲胎蛋白和甲狀腺球蛋白等對器官定位有一定價值。大多數情況下，腫瘤標志物濃度與腫瘤的大小和臨床分期之間存在著一定的關聯。．但需注意各期腫瘤的腫瘤標志物濃度變化范圍較寬，會有互相重疊。最后提一下腫瘤標志物參考范圍，必須明確的是，每個腫瘤患者對于各種TM都有各自的基礎水平。在大多數病例中，尤其是患惡性腫瘤之前，各腫瘤標志物的個體正常水平是未知的，可能非常低，但也能接近參考范圍上限值，甚至偶然高于參考范圍上限。有些患者經初次治療達到療效后的腫瘤標志物M水平應作為其特定的“個體參考值”。這一個體參考值可作為進一步治療監測時的基礎水平。此時，參考范圍上限的意義相對不大，每例患者腫瘤標志物水平相對于其個體參考值的動態變化才是至關重要的。因此，將標志物在治療監測期與上述可作為參考的個體參考值水平之間的百分比變化作為診斷標準，比采用已建立的參考范圍上限值作為診斷標準更敏感。
《醫》：您之前寫過一篇關于類風濕性關節炎免疫檢測方面的文章，想請您談一談檢測血清中血清免疫球 蛋白和補體含量在類風濕關節炎合并感染患者中的作用？臨床檢測情況如何？
崔天盆：
類風濕性關節炎活動期患者有發熱、關節痛、炎性標志物增高，合并感染時也會有發熱，炎性標志物也增高，其他局部或者全身感染癥狀有時不典型，如果用臨床癥狀和血液中炎性標志物升高來區分RA患者是活動期或感染非常困難。區分這兩種情況，對臨床治療具有重要意義。體液免疫紊亂是類風濕性關節炎發病的重要環節之一，活動期類風濕性關節炎患者血清中免疫球蛋白明顯增高，其機制可是當致病因子侵入人體后，導致Th細胞產生一系列細胞因子。同時活化B細胞分泌大量的抗體，抗體與抗原結合形成大量免疫復合物，沉積于關節滑膜、血管壁等處，激活補體，引起一系列免疫反應，導致組織損傷。但是，合并感染的類風濕性關節炎患者血清中免疫球蛋白也升高，主要原因是細菌脂多糖或者其類似物刺激機體引起非特異性多克隆B淋巴細胞的活化。免疫球蛋白在類風濕性關節炎合并感染時升高的幅度和類風濕性關節炎活動期的免疫球蛋白水平沒有差異，因此，血清免疫球蛋白水平不能作為區別類風濕性關節炎活動期和合并感染的指標。近年來，有些研究表明，中性粒細胞CD64和降鈣素原能區別類風濕性關節炎是處于活動期還是合并感染，但是還需要進一步深入的證實這些指標的應用價值。
《醫》免疫方法檢測的質量控制，在您的實驗室是如何注意的？
崔天盆：
免疫方法檢測的質量控制 包括分析前、分析中和分析后的質量控制3個方面，即包括儀器設備如酶標儀、洗板機、全自動加樣系統、全自動酶免分析系統和全自動免疫分析儀等的維護和校準、試劑的質檢、操作程序的標準化(編寫標準操作程序)、人員培訓、樣本采集保存和處理、統計學質控、室內質控和檢驗工作的定期分析評價等各方面。任何方面存在問題，最終均將從檢測結果上反映出來。定性免疫測定方法，為了實現室內質控的目的，在目前缺乏商業室內質控品的情況下，選擇各項目的弱陽性混合血清標本分裝凍存，作為常規標本檢測的室內質控品。同時，參加參加衛生部臨床檢驗中心和自身抗體檢測試劑廠家等機構提供的自身抗體檢測進行室間質量比對。
《醫》：從自身抗體免疫檢測技術的發展看，您覺得未來的趨勢是什么？目前的臨床應用看，需要哪些革新性的技術？
崔天盆：
隨著自身抗體的應用越來越廣泛，對于其檢測速度和質量控制的要求也越來越嚴格，鑒于方法學的顯著優勢，自動化取代手工，定量檢測取代定性檢測已成為自身抗體臨床檢測趨勢和未來發展的必然。自動化技術的引入，為精確、微量、高效檢驗提供了有力保障，從而為臨床提供更加客觀和準確的信息，有利于臨床的判斷。現在國外自身抗體檢測中應用非常多的IIF法、ELISA法和CLIA法，已經分別實現不同程度的自動化，國內實驗室檢測自身抗體大部分應用定性方法，如免疫斑點法、免疫印跡法和金標法等，這些方法存在準確性差，易出現假陽性和假陰性結果，不能準確反映自身抗體量值等問題。隨著與國際的接軌，這些定性檢測正逐步或即將被定量檢測所取代。
國外已建立和評價了多種能夠自動化、高通量、定量檢測自身抗體的最新技術，如自身抗原微陣列技術、激光微磁珠陣列技術、微流控芯片技術、納米條碼顆粒技術等。當然，這些新技術或多或少存在穩定性不強、準確性不高、重復性不好等問題，離臨床應用還有一段距離，需要不斷改進和提高。