術后康復及隨訪 術后1周內肩關節暫不活動。麻醉消失后就可以開始手指、手腕、肘關節的全方向活動。禁強力伸直肘關節。術后1~4周開始早期被動活動：肩關節外展、內收、前屈，中立位外旋。每天3~5次，每次10~20min，練習時循序漸進。練習時去掉外固定物，練習結束后恢復外固定。術后4~8周門診復查，復查術后X線片，去除外固定，開始鐘擺練習，爬墻練習，側身爬墻練習，俯身練習，內外旋練習。術后8周開始主動力量練習：擦桌子練習，推拉練習，各方向拉繩練習，可完成日常生活中絕大部分輕力量活動。術后3個月恢復所有日常生活動作。隨訪現病人術后13個月回訪，右肩關節無明顯疼痛，右肩關節前屈160°、外展160°、后伸30°，外旋輕度受限，右上肢肌力為5級（圖3）。
討論
肩關節后脫位是臨床肩關節損傷中較為罕見的損傷類型，由于該損傷缺乏典型體征，且X線正位片亦多無特殊表現，導致其誤診率高（50%~79%），并有“診斷陷阱”之稱。本例肩關節后脫位伴小結節骨折病例報道少見，且術前病人肩關節功能差。分析本例病人受傷機制，考慮為發生車禍后直接暴力和間接暴力共同作用所致，首先直接暴力由前向后直接作用于肱骨頭，使肱骨頭沖破肩胛盂后唇和后關節囊，導致肩關節后脫位和脫套傷；其次，間接暴力導致上肢處于極度內收內旋位時手掌部受力，將暴力傳達并作用于肱骨頭使其向后脫出；此外，肌肉強力收縮牽拉則導致肱骨小結節撕脫骨折和肱二頭肌長頭腱脫位。
臨床診斷中，當病人肩關節不適癥狀發生于高能量暴力沖擊、癲、電擊等因素后，或體格檢查出現明顯的上臂外展和外旋受限時，應該高度懷疑肩關節后脫位的可能性。對于肩關節后脫位合并骨折和軟組織創傷充分的影像學檢查應該包括：①肩關節正位及腋位X線片；②CT成像對于評價肱骨頭關節面損傷的范圍，清晰顯示關節盂、肱骨結節以及外科頸的合并骨折具有很大幫助；③以斷層掃描為基礎的三維圖像重組能夠更加立體地顯示脫位和骨折狀態，對脫位合并骨折的診斷價值更高；④MR檢查提供的信息能夠分辨關節囊、后盂唇、韌帶、肩袖等損傷，對于脫位合并軟組織創傷的診斷具有很大價值；⑤肩關節鏡技術能夠直觀地觀察到肩關節內部損傷情況，并在診斷的同時給予治療。本例病人診斷為右肩關節后脫位合并肩袖巨大撕裂（脫套傷），術前查閱文獻此類病例極為少見，手術時間長，操作困難，特別是對肩胛下肌縫合時，更是采用雙排多錨釘固定，以恢復肩胛下肌術后功能。術中對肱二頭肌長頭腱進行離斷，對卡壓在關節間隙的損傷肩袖進行提拉后，肩關節后脫位得以復位，此種損傷類型也從另一角度解釋了術前肩關節后脫位無法復位的原因，為今后對肩關節后脫位的診治帶來新的指引。病人術后肩關節功能的明顯改善，也給肩關節嚴重損傷后行手術治療帶來信心。
目前臨床中，肩關節后脫位的治療可分為手術治療和非手術治療，其中，對于未合并骨折的新脫位大多能夠手法復位成功，而對于陳舊性脫位且合并骨折者，則需切開復位固定。近年來，隨著關節鏡技術的發展和完善，越來越多的開放性手術治療逐漸被關節鏡治療所取代，通過肩關節鏡，能夠清晰觀察到病人的脫位和骨折情況，同時進行骨折內固定和關節損傷修復，具有創傷小、恢復快等傳統手術無法比擬的優點。本例病人的治療采用肩關節鏡技術，對關節內瘢痕粘連進行清理，對肩關節脫位進行復位，對二頭肌腱、肩胛下肌腱、小結節骨折塊進行復位，并對損傷肩袖進行修復，術后巨大撕裂脫位接近完全修復，內收外旋位穩定。