【一般資料】
女性，55歲，農民
【主訴】
發熱、咳嗽、乏力20天。
【現病史】
患者近20天無明顯誘因出現發熱，少量咳嗽，無咳痰，乏力，未監測體溫，在本地衛生院予以中草藥治療，無明顯改善，下午癥狀重。故入院。入院時可***行走。本次發病以來無頭痛、惡心、嘔吐，無眩暈、耳鳴、活動后視物旋轉，無咳痰、氣喘，無腹痛、腹瀉。來時，患者精神食欲差，大小便正常。
【既往史】
平素身體健康,否認肝炎、結核等傳染病史，5年前患蛛網膜下腔出血，予以支架植入治療。否認高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史，否認手術外傷史，否認藥物、食物過敏史，否認輸血史。
【查體】
T:36.4℃，P:79次/分，R:20次/分，BP:101/71mmHg。發育正常,營養良好；意識清晰、神志清楚，精神萎靡，言語流利，查體合作。全身皮膚無蒼白、無黃染、無水腫。全身各淺表性淋巴結未觸及病理性腫大。頭顱大小及形態正常。眼瞼無水腫，眼瞼結膜無蒼白、充血、鞏膜無黃染，雙側眼球活動自如，無震顫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓正常，外耳道通暢，粗測聽力正常。唇紅無紫紺，粘膜無潰瘍，咽有充血，雙側扁桃體無腫大，懸壅垂居中。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺Ⅰ。腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，無畸形。呼吸運動兩側一致。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心律78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。四肢無畸形，屈伸活動正常。生理反射正常存在，病例反射未引出。
【輔助檢查】
血常規：C反應蛋白68.6mg/L，超敏C-反應蛋白60.73mg/L，*紅細胞壓積32.20%，*血紅蛋白109g/L，淋巴細胞比率14.5%，單核細胞數0.89×10^9/L，中性粒細胞數12.03×10^9/L，中性粒細胞比率79.0%，*血小板515×10^9/L，*紅細胞3.65×10^12/L，*白細胞15.2×10^9/L，血小板壓積0.440%；生化：糖化血紅蛋白6.82%；化學發光：促甲狀腺激素0.05uIU/ml，游離甲狀腺素43.12ng/dL，游離三碘甲狀腺原氨酸5.93pg/mL；生化：*谷丙轉氨酶46.9U/L，*γ-谷氨酰轉肽酶168U/L，*總膽紅素26.9umol/L，直接膽紅素9.5umol/L，*白蛋白39.8g/L，*堿性磷酸酶146U/L，*葡萄糖6.97mmol/L，*總膽固醇2.93mmol/L，低密度脂蛋白1.56mmol/L，白球比1.12，間接膽紅素17.4umol/L；血凝：*血漿凝血酶原時間10.6Sec，*纖維蛋白原含量4.77g/L，*活化部分凝血活酶時間21.7Sec；2019-6-4晚餐后2小時血糖18.7mmol/L；即刻血糖：7.6mmol/L；心電圖示：竇性心律心電軸正常心電圖不正常。甲狀腺超聲診斷:雙側甲狀腺彌漫性病變；右側甲狀腺實性結節。胸部CT診斷:縱隔淋巴結腫大。
【初步診斷】
發熱待查 上呼吸道感染 急性支氣管炎 亞急性甲狀腺炎？冠狀動脈粥樣硬化性心臟病蛛網膜下腔出血恢復期
【診斷依據】
1.病史：5年前患蛛網膜下腔出血，予以支架植入治療。 2.癥狀：發熱、咳嗽、乏力20天。 3.體征：體溫36.4℃脈搏78次/分呼吸20次/分血壓101/71mmHg血氧飽和度95%步入病房，神志清。精神萎靡。咽部充血。甲狀腺Ⅰ。腫大，雙肺呼吸音清。心律78次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。 4.輔助檢查：即刻血糖：7.6mmol/L；心電圖示：竇性心律心電軸正常心電圖不正常ST異常。胸部CT診斷:縱隔淋巴結腫大。
【鑒別診斷】
1.肺結核：多有全身中毒癥狀如午后低熱，盜汗、乏力等，X線胸片可見結核病灶，痰找結核菌有助確診，一般抗感染治療無效。 2.下尿路感染：膀胱**癥狀為主，一般無全身感染癥狀，少數有發熱、腰痛，但體溫不超過38℃。 3.肺癌：多有吸煙史，可表現為咳嗽，痰中帶血絲，血白細胞計數不高，并發感染時經抗感染治療后胸片逐漸顯現腫瘤陰影，或可見肺門淋巴結腫大，胸部CT，痰中找癌細胞有助確診。
【診治經過】
來后予以激素、退熱、抗感染、抑酸、降糖等對癥治療；監測體溫、血糖；監測三餐后2小時血糖波動在：8.8-16.7mmol/L。予以“醋酸**片10mg 1日3次”1周后減量5mg，交代患者逐漸建量。2天后體溫正常。無咳嗽，乏力逐漸緩解。
【診斷結果】
亞急性甲狀腺炎冠狀動脈粥樣硬化性心臟病蛛網膜下腔出血恢復期2型糖尿病
【分析總結】
患者中年女性，主要表現為發熱、乏力，少量咳嗽，無咳痰，查體：甲狀腺輕度腫大，無明顯觸痛。化驗甲狀腺功能：血清T3、T4升高，TSH降低，甲狀腺超聲提示：雙側甲狀腺彌漫性病變；右側甲狀腺實性結節。胸部CT診斷:縱隔淋巴結腫大。考慮患者病毒感染所致甲狀腺炎。積極予以激素、抗病毒、降溫治療癥狀緩解，對激素敏感，體溫正常。后期激素逐漸減量。定期復查甲狀腺功能，3-6月復查甲狀腺彩超。這例病人提醒我們，發熱病人原因復雜，甲狀腺炎發病隱匿，類似急性感冒癥狀，癥狀不典型，需要常規篩查甲狀腺功能，幫助診斷。
病例來源：愛愛醫