病歷資料
患者女性，56歲。既往患有高血壓、血脂異常和癲癇。主因右上腹疼痛2周入院。患者腹痛為灼燒樣疼痛并向右肩部放射，進食可緩解，無誘發加重因素。腹痛發作呈隱匿性和間歇性，與便秘有關且便秘可通過服用瀉藥緩解。患者自述因骨關節炎引起膝關節疼痛，有6個月的非甾體類抗炎藥物服用史。否認存在惡心、嘔吐、嘔血、便血、黑便、發熱以及黃疸。
入院時患者呈痛苦面容，無黃疸，無蒼白。血壓150/81 mmHg，體溫36.6℃，脈搏67次/min，呼吸20次/min，室內空氣下氧飽和度為100%。
腹部觸診柔軟，右上腹壓痛，墨菲氏征陽性。余未見異常。全血計數，肝、腎功能，乳酸脫氫酶（LDH）、乳酸、脂肪酶、靜脈血氣檢查均正常。心電圖檢查正常。
腹部超聲檢查顯示膽囊結石，無膽囊炎征象，腹腔無游離液體（圖1）。
（圖1 腹部超聲檢查）
仰臥位腹部和胸部X線檢查未見明顯異常。最初患者由于腹痛拒絕直立位X線檢查，在注射5mg嗎啡之后進行，結果顯示膈下存在氣體（圖2），CT檢查證實胃遠端穿孔伴氣腹和游離液體。
（圖2 直立位X線檢查）
外科醫生會診決定行剖腹探查術。術中發現十二指腸前段存在一個小的穿孔，隨后進行沖洗和穿孔修補術。患者術后恢復良好，無并發癥發生。
分析討論
在表現為急腹癥的患者中，內臟穿孔是最具挑戰性的診斷之一。腸胃炎、消化性潰瘍、缺血性結腸炎、炎癥性腸病、憩室炎、闌尾炎等臨床表現明確且導致繼發性腹膜炎時增加了空腔內臟穿孔的可疑程度。明確病史、完善體格檢查以及相關實驗室和影像檢查對臨床診斷至關重要。在老年、服用某些藥物以及肥胖和既往腹部手術史的患者中，腹痛、壓痛、板狀腹以及腸鳴音減弱等臨床表現可能更加隱蔽。
初次接診時，應及時評估患者的生病體征并進行實驗室檢查。此外，全身炎癥反應綜合征和膿毒性休克癥狀需要加快復蘇和干預措施。腹部超聲檢查和常規X線檢查通常被認為是急腹癥患者的首要檢查，主要用于鑒別空腔臟器穿孔的存在和其他潛在病因。
消化性潰瘍是最常見的穿孔原因之一，盡管其通常被認為是良性疾病，但當發生并發癥時，仍可致命。消化性潰瘍穿孔的位置多發生在十二指腸近端，約占35%-65%，25%-45%發生在幽門，5%-25%發生在胃部。最常見的病因是幽門螺桿菌感染以及非甾體類抗炎藥物的應用，其他因素還包括壓力過大，吸煙，飲酒等。
胃和十二指腸小穿孔患者臨床表現不明確時，通常會導致誤診和延誤治療，患者有發生并發癥的潛在風險。本例患者表現為右上腹疼痛并放射至肩部，血流動力學穩定，體格檢查墨菲氏征陽性，初始實驗室和影像學檢查未見異常，這些表現增加了對于膽絞痛的懷疑，使明確診斷十二指腸潰瘍穿孔成為挑戰。
消化性潰瘍穿孔可表現出多種非特異性表現，這使其早期診斷充滿挑戰。因此，當臨床遇有急腹癥患者時，應詳細詢問患者既往史和病史，仔細體檢，結合臨床表現及多種輔助檢查手段，認真進行診斷和鑒別診斷，減少誤診發生。此外，隨著腹腔鏡技術的逐步成熟，該技術在確診有困難的外科急腹癥患者診斷及治療中的優勢也越發突顯。