1.5維護治療
術區冰敷48h；0.12%復方氯己定含漱，2次/日，1min/次；布洛芬控制疼痛，2周內術區不刷牙、不使用牙線及沖牙器等機械手段進行菌斑控制；2周后復診拆線并拆除矯正附件，拆線后用極軟的牙刷以旋轉刷牙法輕柔刷牙。
1.6術后隨訪
術后3.5、12個月復診，拍攝臨床照片，評估患者的主訴癥狀改善情況，包括根面暴露影響美觀及冷熱刺激時敏感。
2.結果
術后3.5個月臨床檢查，42、43取得較理想的根面覆蓋效果，敏感癥狀消失；33～41與術前相比沒有發生明顯變化；腭部供區愈合良好；術后12個月，42、43根面覆蓋效果穩定（圖3）。
圖3 術后隨訪。a：術后3.5個月牙根覆蓋情況；b：術后3.5個月腭部供區創口情況；c和d：與術前（c）相比，42、43術后12個月根面覆蓋（d）效果穩定
3.討論
3.1自體組織及異體材料的選擇
牙齦退縮所引起的根面暴露可能會影響美觀且造成根面敏感，這也是越來越多患者關心并迫切希望通過治療所改善的問題。Miller根據根面覆蓋的預后將牙齦退縮分為Ⅰ～Ⅳ類。對于單顆牙和多顆牙牙齦退縮的治療有不同的技術和方法，根據第10次歐洲牙周病研討會及多篇系統綜述的總結，CAF聯合結締組織瓣的雙層技術進行根面覆蓋被認為是治療單牙MillerⅠ類或輕度MillerⅡ類牙齦退縮的金標準，可獲得高度可預見的臨床結果；對于根方缺乏角化齦的重度MillerⅡ類或伴有牙移位的MillerⅢ類牙齦退縮缺損，傳統的CAF等手術技術往往很難取得良好的療效，僅能獲得部分根面覆蓋的效果；2011年Bouchard等的1篇關于美學治療牙齦退縮的綜述總結了6篇文章，1篇單純采用側向轉位瓣治療MillerⅠ類及Ⅱ類牙齦退縮的臨床對照研究，平均牙根覆蓋率達到66%，5篇采用側向轉位瓣結合結締組織瓣質量的研究，平均牙根覆蓋率達到了83%。
由此可見結締組織瓣可極大提高側向轉位瓣的根面覆蓋率，當牙齦厚度較薄時（一般認為小于0.8mm），雙層技術明顯優于單純CAF或側向轉位瓣。結締組織瓣移植進行牙根覆蓋可以獲得良好的預期效果，但是該治療手段對手術醫師的技術要求高，長上皮的結合很少會有骨和結締組織的形成；自體組織移植量有限，若需行多個牙牙根覆蓋，可能要開辟多個術區，導致患者對手術的恐懼感，而且手術器械接近腭部骨頭（切得越深）與腭穹隆（越靠近根尖向）時，就會有越大的腭部血管與神經構造，損傷的風險就越高，術后疼痛和不適也將越嚴重。
Wang等研究了基于GTR的牙根覆蓋，認為膠原膜在牙根覆蓋過程中是一種可靠的替代方案，因為成品膠原膜容易獲得且厚度均勻，通過膠原膜的使用，可以促進初級創面覆蓋、血管生成、空間產生和維持血凝塊穩定性利于更好的傷口愈合，形成新的附著。還有研究證實，除了GTR屏障膜，XCM同樣適合于軟組織增量手術進行牙根覆蓋，可以代替自體組織（游離結締組織）增加牙槽嵴的容量和高度，能夠有效治療單牙MillerⅠ/Ⅱ類牙齦退縮，在牙根覆蓋率和角化齦增寬百分比上面均與CAF+結締組織瓣的結果類似；Kasaj通過掃描電子顯微鏡圖像對XCM的結構進行觀察，發現來源于豬的無細胞上皮基質保持著良好的三維膠原基質形態，可以讓周圍毛細血管和成纖維細胞向其內層生長，最終成為人體自身組織。
因此在不管基于何種原因而無法進行軟組織移植的病例，使用GTR屏障膜和XCM等替代材料，組織量不受限制又可以避免供體術區的增加，減少了椅旁操作時間，而且還可以改變薄齦生物型為厚齦生物型，甚至促進新生牙槽骨形成。本病例患者腭部軟組織厚度僅有2.2mm，且腭穹隆較淺，一側供區取瓣無法提供足夠長度和寬度的移植瓣，患者由于對手術的恐懼無法接受在兩側腭部均進行手術制取移植瓣，故僅在42、43位點采用結締組織瓣移植，33～41采用膠原蛋白膜引導的GTR技術進行根面覆蓋。
3.2結締組織瓣
Zucchelli等的研究報道了通過手術制取游離瓣并在體外去上皮獲得的結締組織瓣進行種植體周黏膜退縮的關閉，隨訪20個月，獲得了96.3%的關閉率；據不完全統計，可吸收和不可吸收的GTR屏障膜的根面覆蓋率為48%～87%。本病例通過該方式所獲得的結締組織，與傳統方式獲得的上皮下結締組織不同之處在于：它先是通過使用裝有15號手術刀片的安全手術刀柄制備游離齦瓣，刀柄在刀刃深1.5mm處形成止點，更容易控制切取的深度，防止切取太深傷及重要解剖區，保證手術切割的安全性及移植瓣厚度的一致性，取下來的游離齦瓣利用刀片去上皮（0.3～0.5mm），制備出一個1.0～1.2mm厚、均勻一致的結締組織瓣，因為其更接近上皮，有更加密集和穩定的結締組織，后期更不容易出現收縮；制取的齦瓣厚度小于1.5mm，手術部位出血極少，疼痛感極小甚至無痛，愈合也快，一般在7～10d后就會完全再長出上皮組織。
3.3手術切口的設計及縫合處理
手術齦瓣乳頭需向冠方提升達到去上皮化的乳頭，為避免垂直切口而導致的血供損傷以及盡量減少愈合后形成肉眼可見的瘢痕，手術切口設計為一個寬的包袋瓣，水平切口有助于牙間乳頭區域的緊密貼附及移植瓣的對接，增強了從牙間乳頭來源的血液供應。縫合借助矯正附件以便更好地將冠向復位的齦瓣進行懸吊固定，不同于國外學者借助鄰接點的懸吊縫合，利用矯正附件在牙面的穩固粘接，使懸吊固定更為可靠，更有利于齦瓣的穩定，從而造就一個穩定的空間利于附著的形成。綜上所述，利用CAF聯合結締組織瓣治療牙齦退縮是一種安全可行的手術方法。