【案例經過】
上午，我接到心胸外科一位醫師的電話。他說：“王某是一位接受外科心臟人工瓣膜置換術的患者，術后一直服用華法林，每天2.5mg，已經有一年多了，定期到醫院抽血監測凝血功能，國際標準化比值（INR）在2.0~2.5之間波動，情況一直很穩定。可是今天到醫院檢查驗血，INR為3.1.另外,還有不少醫師近期也有這種情況反映。我總覺得你們檢驗科這一陣的PT/INR有問題,數據忽高忽低，讓人不可信，是不是你們做錯了或是質控出了問題？為什么在服用“華法林”劑量一定的情況下會突然出現這種現象呢？希望你們要好好查找原因。”在接到醫生的抱怨后，我立刻找出該患者的標本，核對病人信息，重新檢測了一遍，結與上次幾乎一致。為了弄清楚原因，于是我跑到門診去和醫師、病人溝通。在詢問了病人后，得知該患者前幾天因受涼感冒發熱，自行服用泰諾感冒片，后上當地醫院掛了兩天頭孢菌素類抗生素，造成INR波動的原因終于找到了。
【分析與心得】
為什么在服用“華法林”劑量穩定的情況下會突然出現這種現象呢？好吧，讓我們一起來看看“華法林”這個藥物。
華法林為香豆素類口服抗凝藥，化學結構同維生素K相似。其抗凝血作用的機制是競爭性拮抗維生素K的作用，從而使維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的合成顯著減少，延長凝血酶原時間。還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。本品可防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成或發展，如治療血栓栓塞性靜脈炎，肺栓塞。用于心臟外科手術，如人工瓣膜置換術、血管移植術后防治血栓形成，或心肌梗塞的輔助用藥。對有血栓病史者以及術后血栓并發癥危險者、風濕性心臟病患者，可作預防性用藥。它的不良反應，主要是血凝障礙引起的各種出血。
華法林的劑量反應關系很大，受很多因素的影響，如食物中維生素K的攝入和吸收的波動影響華法令的療效。肝功能不全使維生素K依賴的凝血因子合成障礙，對華法令的反應增強。高代謝狀態，如甲狀腺功能亢進，增加凝血因子的代謝從而增強華法令的療效。此外很多藥物會影響華法林抗凝作用，主要藥物如下：
1.增強抗凝作用的藥物有：阿司匹林、水楊酸鈉、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎寧、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、別嘌呤醇、紅霉素、氯霉素、某些氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、苯碘達隆、西米替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對乙酰氨基酚等。
2.降低抗凝作用的藥物：苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、消膽胺、利福平、維生素K類、氯噻酮、螺內酯、撲痛酮、皮質激素等。
患者王某出現上述原因有兩個：第一，服用了抑制血小板聚集的藥物泰諾感冒片從而增強抗凝藥的抗凝作用。第二，因為靜脈點滴了廣譜的頭孢類抗生素，抑制了腸道中產生維生素K的細菌的繁殖，而腸道菌合成維生素K是人體維生素K的一個重要來源，從而使華法林的抗凝作用增強，最終導致檢測結果INR增高。對此解釋，醫生和患者表示非常滿意。為了進一步讓臨床信任我科的結果，在科主任的協調下，我們同時采集了幾十位病人的兩管凝血標本，一管標本在本院檢測，另一管送至兄弟醫院檢測。結果顯示，INR差異無統計學意義。最后，我們將數據反饋給臨床，此后臨床對我們的抱怨明顯減少，對發出的報告已比較信服。
【經典箴言】
外科醫師平時對手術比較重視，但對藥物的藥效學、藥代動力學以及影響藥物療效等因素了解不夠透徹，解讀及分析檢驗結果時易產生偏差，這就需要檢驗人員加強與臨床溝通和交流。
【史偉峰主任技師點評】
當臨床醫師對檢驗結果提出異議時，檢驗人員應該及時與臨床溝通，一起分析、探討原因，而不能簡單地回答：“我們儀器設備先進，質控也做得很好，結果非常準確。”等諸如此類的話。同時，檢驗人員要經常與臨床醫生交流，改進服務方式及服務質量，更好地為臨床及患者服務，這是我們追求的目標和永恒的主題。
【王鴻利教授點評】
國際標準化比值（INR）是監測華法林必須要用的國際公認指標。INR值受下列因素的影響：①口服華法林到采取檢測血樣之間的影響；②機體對華法林吸收、代謝、分解和排泄的影響；③增強或抑制華法林代謝的因素或藥物的影響；④增強或減低含維生素K食物的影響；⑤檢測凝血酶原時間PT所用的組織凝血活酶試劑及儀器的影響等。因此，同一患者在不同時間點和不同實驗室所測的PT-INR值可以不同。
然而，多數專家認為：INR值＜1.5示華法林無效；1.5-2.0用于預防血栓；2.0-3.0（國人2.0-3.5）用于治療血栓；＞3.0示出血危險度增大。在服用華法林的過程中，要求患者、家屬和醫務人員：①對藥物華法林要有更多的了解和認識；②相對固定日常食譜和合用的藥物；③固定服用華法林的采血時間；④固定組織凝血活酶的生產廠商、國際標準化指數（ISI）和批號；⑤檢測PT-INR頻率：取決于華法林的劑量和影響因素。開始服用時，一般每1-2天1次；INR值達到預定要求后，可延長檢測時間（如每周或每2周1次）。