血友病A是一種以X染色體上凝血因子基因突變導致凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏為特征的凝血機制障礙性隱性遺傳性疾病。男性甲型血友病的發病率為0.2%。血友病A患者股骨頭損傷后常因出血造成慢性髖關節炎最終導致股骨頭壞死。由于血友病患者的特殊性，如肌肉萎縮、韌帶及關節囊的攣縮、活動度差、骨性畸形、缺損、骨質疏松等，行全髖關節置換術(T H A)的風險或出現并發癥的可能也高于非血友病患者團。
血友病一度成為人工關節置換術的絕對禁忌證，1966年人凝血因子替代產品的問世使血友病患者行人工關節置換成為可能。目前對血友病患者全膝關節置換術(TKA)經驗報道較多，然而相對于TKA,THA治療重度髖關節血友病關節炎(HA)的文獻及病例數較少。只有通過多科聯合制定手術方案，在圍手術期規范且充足的Ⅷ因子替代治療才能安全度過手術難關。現將山西醫科大學第二醫院1例血友病A患者行右髖人工全髖關節置換術經過報告如下。
臨床資料
一般資料 患者男性，56歲，因“右髖關節疼痛3年加重兩月”于2016年12月19日入院。2013年工作時不慎撞傷右髖關節，當時就診于昔陽縣人民醫院行X線片示右股骨頭骨折，當時未予特殊治療，此后右髖關節疼痛持續存在，兩年前疼痛加重，就診于陽泉市礦務局醫院行X線片示右股骨頭壞死，當時患者未予治療，兩月前疼痛加劇，患者就診于山西醫科大學第二醫院門診診斷為右股骨頭壞死。7年前患者干活撞傷腹部，7日后出現腹部疼痛癥狀，于當地醫院檢查發現腹腔血腫，并予手術治療，2013年于陽泉市礦務局醫院診斷為甲型血友病，患者一直未予治療。
患者一兄長頻繁出現鼻紐，后因腦出血死亡。入院后查體:生命體征正常，心肺未見異常，肝、脾肋下未觸及。右側大腿肌肉較健側明顯萎縮，大腿周徑較對側短約2 CM，右髖部無明顯腫脹，右側腹股溝中點壓痛陽性，4字試驗陽性，托馬斯征陽性，右髖關節屈曲0o- 80o，后伸0 o，外展30 o，內收0 o，內旋10 o，外旋20 o，右下肢較對側短縮約0.5 CM。余肢體未見明顯異常。入院后實驗室檢查:凝血酶原時間(PT)值正常范圍內，活化部分凝血活酶時間(APTT)值45.6 s,凝血因子Ⅷ(FⅧ)因子19.9%,FⅧ抑制物陰性。血常規、血生化、大小便常規均在正常范圍內。血型O型,Rh陽性。X線片示右股骨頭壞死(見圖1)。
手術方式 入院后與血液科及麻醉科會診，診斷為右股骨頭壞死，血友病A。由于血友病患者椎管內麻醉及留置導尿容易出現椎管內出血、巨大血腫和泌尿道出血，進而造成神經、尿道損傷，因此該患者宜采用全身麻醉且避免導尿術。手術目的是緩解患者髖關節疼痛，恢復正常活動功能，手術方式為在凝血因子Ⅷ替代療法下行右髖人工全髖關節置換術。
術前準備 除常規骨關節外科術前準備外，術前還需進行FⅧ預試驗，靜脈注射重組凝血因子Ⅷ1 000 IU后，再次復查凝血實驗及FⅧ活性，ATPP值為30.5 s, FⅧ活性為56.7%，結果表明FⅧ替代療法能到達預期活性。
手術過程 全麻成功后，患者取左側臥位，常規消毒鋪單。取右髖關節后外側入路，切口長約15 CM，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，縱行切開闊筋膜張肌，劈開臀大肌，于大轉子附著部切斷短外旋肌群，顯露并切開關節囊，可見髖臼周邊大量炎性組織，鉆連嚴重，盂唇周邊有大量骨贅形成。右下肢屈曲、內收、內旋，于小轉子上1 CM至大轉子基底部截骨，取出股骨頭后清理髖臼，用髖臼銼逐級銼至48號，試模滿意后安裝同型號生物型髖臼杯，及聚乙烯內襯。開口器于股骨近端開髖后，擴髖至9號，取9號生物假體柄維持前傾角錘擊嵌緊，安裝標準頸長股骨頭試模，復位后檢查雙下肢等長，關節活動度及穩定性可，更換同型號陶瓷股骨頭復位。清點輔料及器械無誤后，沖洗槍沖洗切口，留置引流管1根，縫合包扎。術中出血量約500 ml，未輸血(見圖2)。
手術結果 手術過程順利，術后引流量為500 ml，予輸注去白細胞濃縮紅細胞4U，血漿200 ml。術后第3日拔引流管。患者于術后第8天因上呼吸道感染體溫升至38.8℃ ,予緊急物理降溫及抗生素等對癥治療，行血培養示:陰性。術后第14天傷口愈合，拆線后出院。
圍手術期處理 圍手術期密切監測FⅧ活性、FⅧ抑制物以及出血和感染的情況，同時根據所測FⅧ活性調整重組凝血因子Ⅷ的用量及頻次。患者圍手術期重組凝血因子Ⅷ用量及頻次、FⅧ因子的活性水平及是否產生抑制物情況見表1。術后鼓勵患者積極行踩泵運動，并給予間歇氣囊壓迫治療30 min,2次/a，常規予注射用蘭索拉銼預防應激性潰瘍，預防性使用抗生素72 h。
討論
血友病A是一種以X染色體上凝血因子基因突變導致凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏為特征的凝血機制障礙性隱性遺傳性疾病。臨床表現為自發性或外傷后的出血不比，這給外科手術帶來了極大的風險，在過去血友病患者大手術死亡率可高達35%-60%，成為了關節置換術的絕對禁忌證。隨著FⅧ替代產品逐漸推廣，圍術期凝血因子替代療法日趨成熟，血友病患者手術特殊性的逐步了解，血友病患者大手術死亡率己經明顯下降困，己經不再是手術的絕對禁忌證。
血友病A的治療首選基因重組因子Ⅷ制劑或血漿源性FⅧ濃縮成分。足量的冷沉淀對血友病A患者也有明確的抑制出血效果，但是由于術中對FⅧ活性、持續時間及血容量等要求較高，單純使用冷沉淀不能滿足THA的需求。而FⅧ濃縮制劑由于其容量小、純度高、安全性強等優點，己成為血友病A患者外科手術替代療法的主要選擇川。凝血因子替代療法是通過將患者血漿凝血因子水平提高到比血水平來治療凝血因子缺乏所引起凝血障礙疾病的有效方法。
該例患者使用的是基因重組Ⅷ因子制劑，從Ⅷ因子替代療法開始后，未出現因容量、安全性、FⅧ活性水平達不到標準及出現FⅧ抑制物等產生的相關問題。因此圍術期規范且適量FⅧ替代療法是預防術中及術后出血、感染的關鍵。在圍術期根據患者FⅧ的活性及FⅧ的半衰期調整輸注重組凝血因子Ⅷ的劑量或輸注頻率，使患者FⅧ活性能維持在必要比血水平范圍，便可達到良好的比血效果。
根據《中國血友病骨科手術圍術期處理專家共識》，血友病A所需輸注凝血因子的劑量主要由以下因素確定:a)疾病的嚴重程度和FⅧ:C基礎水平；h)手術大小和方式；c)是否存在凝血因子抑制物；d)其他止血措施是否完善；e)患者的血容量；f)所選FⅧ制劑的效價；g) FⅧ的生物半衰期等。由于FⅧ的半衰期為8~12 h，故在首劑輸注后，每8~12 h再輸注首劑的1/2，以維持所需的FⅧ:C水平，且在首劑輸注之后盡早(半衰期內)完成手術。由于術中FⅧ的消耗，若FⅧ的需要量超過預計量，則在術中需酌情追加。在圍術期，不同時間段維持不同的FⅧ濃度范圍，直至傷口愈合拆線。
在凝血因子活性水平補充至正常水平后，血友病患者THA后下肢深靜脈血栓(DVT)發生率與正常THA患者相近，因此在THA后也需重視VET的預防，但仍然不推薦使用抗凝藥物治療，尤其是能造成血小板功能障礙的非甾體類抗凝藥。血友病患者關節置換術后往往可通過使用間歇氣囊壓迫治療、彈力繃帶以及早期踩泵功能鍛煉等物理方法預防VET形成。除此之外，由于對血友病患者行THA難度較大，術后并發癥發生率及假體松動率高，因此只有在擁有過硬的手術室條件、手術技術熟練的專業手術團隊并在臨床經驗豐富的血液科醫師配合下才能對血友病患者實施髖關節置換手術。