兇險型前置胎盤屬于前置胎盤的一種特殊類型，是指患者既往有剖宮產手術史，妊娠時胎盤覆蓋于原子宮切口瘢痕部位，易合并胎盤植入。近年來隨著剖宮產率的增加以及國內二胎政策開放，兇險型前置胎盤合并胎盤植入的發生率逐漸增加。現報道1例兇險型前置胎盤合并胎盤植入剖宮產手術的麻醉管理。
1.患者資料
患者，女，38歲，身高158cm，體質量70kg，既往體健。2004年剖宮產分娩一女嬰，體健。人流手術4次。此次因“停經9月余，待產”急診入院。B超提示：完全性前置胎盤，胎盤植入不除外，單活胎，頭位。術前實驗室檢查：白細胞（WBC）7.46×109/L，紅細胞（RBC）3.56×1012/L，血紅蛋白（Hb）108g/L，血小板（Plt）171×109/L；谷丙轉氨酶（ALT）9.3U/L，谷草轉氨酶（AST）13.9U/L；凝血酶原時間（PT）12.5s，活化部分凝血活酶時間（APTT）28.4s，國際標準化比值（INR）1.08，纖維蛋白原（Fib）4.36g/L，乙肝表面抗原HBsAg（－）、乙肝表面抗體HBsAb（－）；入院診斷：孕6產1孕37周+4d，完全性前置胎盤、胎盤植入可疑、左枕前頭位（LOA）待產、瘢痕子宮。
留置導尿管后急診入手術室行剖宮產手術，根據ASA分級，患者為EⅡ級。術前備血：懸浮紅細胞800mL，新鮮冰凍血漿400mL。入手術室，右上肢開放18G靜脈通路，行右側頸內靜脈和左側橈動脈穿刺置管，備阿托品、山莨菪堿、間羥胺、去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物。患者神志清楚，有創血壓（IBP）118/70mmHg，中心靜脈壓（CVP）3cmH2O，心率（HR）110次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）100%。
術前準備完畢后，患者左側臥位，選擇L3－4間隙穿刺，單次腰麻，蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因10mg，調整麻醉平面達胸6水平。靜脈快速補液，間斷靜脈注射阿托品0.5mg、間羥胺0.3mg，維持收縮壓（SBP）在100mmHg以上，CVP約6cmH2O。開腹順利，胎兒成功娩出，1、5、10minApgar評分分別為10分、10分、10分。
術中可見完全性前置胎盤與子宮粘連致密，從瘢痕處及宮頸完全植入，子宮前壁血管管徑較粗，血管怒張，胎盤與子宮剝離過程中可見活動性出血。予以卡貝縮宮素100μg入壺，卡前列素氨丁三醇250μg子宮肌肉注射，尖吻蝮蛇血凝酶2U入壺，縫合子宮下段過程中出血洶涌，輸RBC800mL，血漿800mL，行宮腔填塞紗布壓迫止血，縫合創面仍出血不止。患者IBP下降為60/30mmHg，CVP1cmH2O，HR150次/min，出血約4000mL。緊急氣管插管全身麻醉，快速輸血輸液，泵注血管活性藥物［去甲腎上腺素0.03～0.2μg/（kg·min）、多巴胺2～10μg/（kg·min）］，維持SBP≥100mmHg，CVP5～12cmH2O。化驗結果：PT14.4s，APTT38.2s，INR1.23，Fib2.47g/L；Hb70g/L，Plt125×109/L。
此時，創面出血仍未停止，繼續出血可能危及患者生命，行盆腔動脈或腹主動脈球囊封堵術短時間難以完成，遂行子宮切除術。術中根據病情變化及生化指標指導輸血、輸液及搶救藥物，維持血流動力學平穩。手術時長220min；入量：晶體液5500mL，膠體液2000mL，RBC2800mL，血漿1400mL，Fib2g；出量：出血約5000mL，尿量2500mL。術后患者轉入ICU，6h后拔除氣管導管，1d后轉回原病房，7d后出院，出院時WBC6.14×109/L，RBC2.91×1012/L，Hb92g/L，Plt201×109/L。術后隨訪，患者恢復良好，無相關并發癥。
2.討論
對于胎盤植入患者，行剖宮產手術麻醉方式的選擇受多因素影響，包括母子安全、潛在的困難氣道、麻醉醫生的熟練程度、外科技術等。椎管內麻醉最主要的優勢是避免胎兒接觸全身麻醉藥物，但其在呼吸和循環的管理并不優于全身麻醉。有研究指出，如能控制切皮至胎兒娩出時間≤10min，切開子宮至胎兒娩出時間≤3min，則全身麻醉對胎兒影響較小。
考慮到患者完全性前置胎盤，胎盤植入可疑，手術時間較長，若直接行全身麻醉可能降低胎兒Apgar評分，遂行單次腰麻，待胎兒剖出后根據手術情況決定是否改全身麻醉。胎兒剖出后產婦發生兇險出血，循環不穩定，立即氣管插管改為全身麻醉。兇險型前置胎盤合并胎盤植入產后大出血對患者產生不良影響，目前減少產后出血的主要措施包括：宮腔填塞、子宮壓迫縫合、血管結扎術、球囊封堵術、子宮切除術等。宮腔填塞止血和子宮壓迫縫合臨床應用較廣泛，對于胎盤植入面積局限及胎盤剝離面出血者止血效果較好。
雙側子宮動脈或髂內動脈結扎術操作相對復雜，如果局部組織粘連嚴重、出血多、術野不清晰或術者不熟悉局部解剖或手術技巧不嫻熟，容易誤傷周圍血管及組織器官。球囊封堵術由介入科醫生在X線引導下放置球囊導管，微創且止血效果確切，但需術前提前放置且有動脈破裂風險。
少數病例子宮出血兇險，保守治療效果不佳，子宮切除術可能是挽救孕產婦生命的主要措施，但子宮切除術對患者生理和心理產生不良影響。因此，要根據病情、患者意愿和對產婦及胎兒的影響綜合考慮。權衡不同措施的治療效果與并發癥，強調治療措施個體化。
介入治療目前在臨床上取得良好進展，包括子宮動脈、雙側髂內動脈、髂總動脈及腹主動脈栓塞術，具體操作如下：先行目標血管（由介入科和婦產科協商決定）球囊置管，后行剖宮產術，胎兒娩出后，充盈球囊，立即阻斷術野血供，微創、有效并可保留生育功能。
本例患者由于子宮收縮乏力，術野出血不止，促子宮收縮藥物、宮腔填紗壓迫、子宮壓迫縫合都未能有效止血，盆腔動脈或腹主動脈下段球囊封堵術可能對減少術野出血有益。如果是平診手術，產婦及胎兒病情允許，術前可由介入科醫生提前放置球囊導管，也許可能保留患者子宮，但由于患者急診入院，病情危急，此種情況下子宮切除術是挽救患者生命的唯一可行措施。術中自體血回輸理論上有羊水栓塞和免疫反應等風險，在剖宮產手術中的應用一度受到限制，但隨著自體血回收技術的進步和白細胞濾器的使用，其在剖宮產手術中的應用逐漸增多。
研究表明術中使用自體血回輸技術可以減少兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者異體血輸入，此項技術用于本例患者也許更為安全有效，但由于本院尚無白細胞濾器因此未能使用。經驗豐富且專業知識扎實的醫療團隊，高效有序地協作對改善兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者預后至關重要。針對此類患者，完善術前準備、盡量避免急診手術，合理選擇麻醉方式，圍術期麻醉科、婦產科、兒科、血管介入科、輸血科、檢驗科、ICU等多個科室高效合作、綜合治療，制定合理的搶救應急預案，將有助于改善孕產婦及胎兒預后。