劉昌孝院士：關注世界醫藥創新發展和監管改革

　　高投入、高風險和低回報仍是全球藥企面臨的挑戰，2017年回報率僅為3.1%，遠低于2010年的10.7%，也低于2016年的3.7%，這意味著研發水平提高，付出的成本就越高，獲得的效益則越低，企業的競爭性研究成果來之不易。

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　　特別是進入中國市場的跨國藥企，還面臨著如何進醫院、進醫保以及如何打通渠道、搶占市場等問題。

　　2017年，美國更加重視科學監管以促進創新新藥的發展，并建立創新藥、仿制藥的審評模式，實現創新藥和仿制藥平衡的雙贏局面。我國也出臺了很多新政策鼓勵創新，并加快審評審批速度，但我國藥品監管改革仍任重道遠。

　　美國重視監管科學發展

　　美國以監管科學促進創新新藥發展方面，出現了重大變革。第一，促進藥物開發，通過CDER（美國藥審中心）和CBER（生物制品審評與研究中心）的溝通活動，促進美國食品藥品監督管理局（FDA）在藥物開發過程中與臨床試驗發起人增強交流；促進生物標記物與藥物基因組學的應用；促進以患者報告結局（PROs）和其他終點評價工具的開發；促進罕見病藥物的開發。第二，風險效益評價方面，在新藥審評中使用風險效益評價工具，以患者為中心的藥物開發項目（PFDD）召開PFDD會議公布總結報告。第三，FDA藥品安全體系現代化。評價風險評估與減低策略（REMS）的實施效果，促進REMS標準化融入醫療保健體系，另外通過主動監測體系開展藥品安全性評價，促進藥物警戒現代化。第四，以藥品電子技術通用技術文檔（eCTD），繼續強制實施eCTD，提高藥品審評效率。第五，加速新藥審評。處方藥用戶收費法（PDUFAV）提出“促進NME和原創性BLA審評透明度與溝通交流項目”以促進創新藥審評審批。

　　仿制藥審評辦公室（OGD）提出了仿制藥優先發展的領域，自2008年以來，每年批準上市的仿制藥多達600個左右。在開展患者需求的仿制藥替換原研藥研究，將患者觀點更多融入到仿制藥上市后評價中；開發復雜劑型和緩釋藥物的一致性評價方法，以推動各種類型產品的仿制藥上市；開發吸入、眼科或胃腸道藥物等局部用藥的生物等效性（BE）研究方法；建立治療等效（TE）評價與標準；推進尖端計算和分析工具，以促進現代化的ANDA審評程序的發展。

　　相比之下，近幾年我國批準的仿制藥在兩位數上徘徊。仿制藥一致性評價自2013年啟動以來到2017年初見眉目，今年該是完成預定目標的決定性一年。

　　藥物試驗“以患者為中心”的4P模式

　　如今，世界醫學模式發展到今天的新4P醫療模式（預防、預測、個體化和醫患參與），FDA的CDER重視的外部參與（特別是患者參與）新藥發展就是一大進步。重視患者利益，系統地考慮患者的體驗、觀點和需求，根據患者病情及可用的治療選擇優先順序時，才能使藥物開發和FDA的審評過程受益。

　　2017年，如FDA邀請患有肌肉衰減癥、自閉癥、斑禿和遺傳性血管性水腫的患者參會并發布《以患者為中心的藥品開發倡議》（PFDD），鼓勵患者參與到以患者為中心的合作中，就其他疾病領域生成公眾意見，運用PFDD建立的流程作為模式。

　　在致力于加強以患者為中心的藥物開發和監管決策時，CDER認識到有必要采用系統的、科學合理的方法途徑來收集患者意見，以進一步為監管決策提供信息。可以說患者參與已成為藥品開發過程的一個組成部分。但是盡監管工作延伸到了許多科學、臨床和技術領域，仍然無法完成患者所要求的一切問題。

　　印度新藥臨床試驗監管日趨嚴格

　　標榜“人道主義”的西方制藥公司紛紛把臨床試驗轉移至印度進行，對此，印度很多醫藥組織，包括國際上許多人道主義組織，紛紛批評西方制藥公司用印度人試驗新藥的不人道性。印度的監管以國民利益為基點向前走了一大步，對用人體試驗的做法越來越重視，因而強烈反對和抵制不安全的新藥試驗。

　　由于受到多項指控，印度的臨床試驗數量銳減，但是考慮到技術能力、成本效益和經商便利度等多方面因素，印度仍然是藥物警戒、健康經濟學和成果研究、臨床數據管理、生物統計學和IT服務的首選研究中心。

　　在嚴管臨床試驗下，為減少批準時間，加強臨床試驗的協調一致，印度進行了多項法規修訂，通過這些舉措，印度在未來將再次成為具有優勢的受試者友好臨床試驗中心。然而持續監督、制定維護受試者利益的規定并通過統一標準和全球標準進行臨床試驗管理的目標還非常艱巨。

　　中國藥品監管改革成績與挑戰

　　2016~2017年，國家食品藥品監督管理總局及相關監管部門制定了系統的監管體制和監管制度，對醫藥行業嚴格監管。特別是國務院2016 年3 月5 日發布《國務院辦公廳關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》，提出開展仿制藥質量和療效一致性評價工作，對提升我國制藥行業整體水平、保障藥品安全有效、促進產業升級和結構調整、增強國際競爭力具有重要意義。

　　中國加速藥品監管改革仍面臨問題和挑戰。第一，政策制定直接與臨床用藥需求相適應；第二，醫藥產業政策制定需要跨越某一企業和具體產品；第三，創新目的不只是企業的成功，而是滿足社會發展和臨床用藥的可用性與可及性需求。因此，改革必須符合社會發展的需求。

　　與美國相比，我國既不是仿制藥大國，更不是創新大國，而是藥品消費大國，國際上已經過ZL期的品種仍占據我國市場（三甲醫院70%以上為進口藥）。除少數本土藥企外，相當多企業創新發展艱難。舉國重視的基本藥物目錄由于多種因素明顯短缺，從多省市發布的公告可知，一些確有療效的救命藥、低價藥、稀缺藥處于“一藥難求”局面。

　　在國家藥品質量一致性的重大戰略指引下，黨中央國務院多次發文，要求監管部門改革完善仿制藥供應保障及使用政策，要從群眾需求出發，把臨床必需、療效確切、供應短缺、防治重大傳染病和罕見病、處置突發公共衛生事件、兒童用藥等作為重點，促進仿制藥研發創新，提升質量療效，提高藥品供應保障能力，更好保障廣大人民群眾用藥需求。

　　這些舉措均為供給側改革、健康發展提供了政策保證和國家藥品安全的保證。對于臨床急需品種加快審批政策有待完善、審評能力有待提高。對于上市的臨床急需藥物，需有相應政策與優惠，通過進入醫保品種、招標中標品種的措施，提升企業藥品上市后的回報。

　　為鼓勵我國藥物創新研發，國家出臺了很多鼓勵創新的新政策，如鼓勵全球多中心同步臨床試驗、通過仿制藥一致性評價藥物優先采購等。改革機遇與挑戰中，針對研發理論、技術、輔料、工藝、設備等短板，加強藥用輔料的研發和產業化，為生產緩—控釋、智能化制劑提供高端輔料仍是發展的短板。相當多企業研發主體地位和研發環境不容樂觀，國內臨床試驗力量不足、機構誠信素質不到位（2016年新藥申報項目退審80%出于臨床問題）、科學評價誠信缺乏（大量醫學論文被查）。國家創新立項程序也太長（五年計劃，2~3年立項），真正研發時間有限。相當一部分企業研究院所有名無實，合同（CRO）實驗室水平差異太大。