前交叉韌帶（ACL）斷裂和半月板損傷是膝關節常見的運動損傷。桶柄樣撕裂（BHT）是半月板的大型撕裂，常常由縱裂發展而來，起自半月板后角附著點或后體部，向前方延伸至前體部區域，撕裂部分常常發生位移至股骨髁間窩。BHT的發生率在9%~24%，以內側半月板受累多見。半月板與ACL均是維持膝關節穩定性的重要結構，但ACL斷裂和半月板BHT常合并存在。文獻報道，39%~48%的BHT常合并ACL斷裂。ACL斷裂后，半月板后角成為唯一能限制脛骨前移的結構，兩側半月板后角因此必須承受超生理負荷，處于撕裂的高危狀態，以內側半月板后角更為明顯。前交叉韌帶損傷同時合并內、外側半月板桶柄樣撕裂的病例非常少見。國外曾有相關文獻描述，但是經檢索國內目前還尚未有相關報道，本文特報告此罕見病例。
臨床資料
病史與檢查 患者，女，48歲，2018年11月“踢毽子”時不慎扭傷左膝關節，當時聽到膝關節內“砰”的鈍響后出現疼痛，無法屈伸活動，無明顯腫脹，未予特殊診治，在家休息一段時間后逐步恢復活動，后無明顯不適，偶有膝關節不穩癥狀。2019年9月訴在雙膝跪地做一平移的舞蹈動作后左膝疼痛不適，出現關節交鎖癥狀，未見明顯腫脹，休息后緩解。后患者述膝關節疼痛及交鎖癥狀反復出現，2019年12月就診于本院，查體：步入病房，行走步態正常，左膝關節非負重屈伸活動度：0°~120°，左膝負重后深蹲受限明顯，過伸、過屈試驗（+）；內外側間隙壓痛（+），麥氏征（+），膝關節前抽屜試驗（+），Lachmann試驗（+），膝關節內外側副韌帶的相關查體均為陰性，余無特殊異常。MRI顯示左膝前交叉韌帶損傷，內外側半月板桶柄樣撕裂。在2個連續冠狀位層面上可見到髁間窩有四部分結構：內外側桶柄樣撕裂的半月板及前后交叉韌帶，即“四交叉韌帶征”（圖1a）。在矢狀位圖像上可看到低信號的內側半月板位于后交叉韌帶（PCL）的前下方，即“雙后交叉韌帶征”（圖1b），外側半月板出現“不相稱后角征”，即矢狀位靠近髁間層面的外側半月板后角大于外周層面。矢狀位圖像上內外側半月板均出現“空領結征”，即顯示半月板體部完整領結形態的層面數少于2層則該征為陽性。
手術治療 患者仰臥位，常規行患肢硬膜外神經阻滯麻醉，消毒、鋪單后，行左膝關節鏡前內側、前外側切口，并于關節鏡下探查左膝關節，探查膝關節腔內見前交叉韌帶陳舊性斷裂，斷端含鐵血黃素沉著（圖1c），后交叉韌帶走形及張力正常；內、外側半月板陳舊性桶柄樣撕裂且撕裂部移位入髁間（圖1d），各關節面軟骨未見明顯破壞。探查完畢后，行左膝關節鏡下內、外側半月板部分切除術及前交叉韌帶重建術。
討論
半月板桶柄樣撕裂多為半月板垂直縱裂或者水平縱裂，而前者較為多見，內側半月板桶柄樣撕裂的發生率是外側半月板的3倍，而半月板桶柄樣撕裂更多見于男性患者。桶柄樣撕裂發生移位的半月板通常引起諸如疼痛、交鎖等臨床癥狀，截至目前已經有多種MRI影像學表現用來描述半月板桶柄樣撕裂。“空領結征”是指在矢狀位圖像上顯示半月板體部完整領結形態的層面數僅有1層或者沒有。包括首次提出“空領結征”的Helms等人在內的學者認為該征是診斷半月板桶柄樣撕裂比較敏感及特異的征象，而Bugnone等認為該征診斷半月板桶柄樣撕裂的敏感性取決于MRI掃描的層厚、層間距以及半月板桶柄裂累及體部的寬度。本院核磁掃描的層厚為4.5mm，層間距為1mm，該女性患者內外側半月板均出現“空領結征”。Bugnone認為若使用薄層掃描（2mm）或者撕裂累及半月板體部較少的情況下則有可能不會出現“空領結征”。
“碎塊移位征”是指在矢狀面或冠狀面圖像上見到移位的條狀或團狀低信號半月板碎塊影。該征診斷半月板桶柄樣撕裂的敏感性介于64%~90%，如果桶柄樣撕裂累及整個半月板，其診斷敏感性則會更高。若桶柄狀撕裂的半月板完全或部分進入關節髁間窩時則稱為“髁間窩碎塊征”，其通常見于冠狀位圖像。Wright認為內側半月板“髁間窩碎塊征”的敏感性（66%）高于外側半月板（43%），Aydingoz則認為該征診斷半月板桶柄樣撕裂的敏感度可達到98%。Brammer首次描述了內外側半月板桶柄樣撕裂的碎塊進入髁間窩后表現為四種結構（前交叉韌帶、后交叉韌帶以及移位入髁間的內外側半月板“桶柄”），而在正常情況下關節髁間窩中僅可見到前后交叉韌帶，后來Bu?gnone等將這種罕見的MRI征象稱之為“四交叉韌帶征”，其認為該征象在診斷內外側半月板桶柄樣撕裂方面具有重要的意義。
“雙后交叉韌帶征”是指在矢狀面圖像上，后交叉韌帶的前下方出現與之相平行的低信號條狀陰影，看似有2條后交叉韌帶，而該條狀低信號影則是內側半月板撕裂并移位的“桶柄”。“雙PCL征”診斷內側半月板桶柄樣撕裂的敏感性介于53%~100%，其特異性可達100%。該征象不會出現于外側半月板桶柄樣撕裂，這是由于膝關節外側間室與后交叉韌帶之間有前交叉韌帶的阻擋。“不相稱后角征”是指在矢狀位圖像上關節內側層面的半月板后角大于外周層面，這多是由于半月板碎塊向關節后中部移位所致。然而有報道稱該征診斷半月板桶柄樣撕裂的敏感性為20%~27%。“半月板翻轉征”是指在矢狀面圖像上,半月板前角的高度≥6mm。半月板“雙前角征”則是在半月板前角后方又出現邊界清晰的半月板結構，而后角變短或消失。Ruff認為半月板“雙前角征”類似于“半月板翻轉征”，但并不完全相同，前者多是指移位的半月板碎塊，不是垂直于半月板前角而是在同一水平層面與半月板前角前后相接；而“半月板翻轉征”則是指半月板前角異常增大，這是因為同側移位的半月板碎塊垂直疊加與半月板前角所致，通常這二者之間會有一高信號條帶。Wright的研究顯示“半月板翻轉征”診斷內外側半月板桶柄樣撕裂的敏感性分別為44%和29%，其診斷特異度可高達90%。本組病例中內外側半月板均未出現“半月板翻轉征”或者半月板“雙前角征”。
前交叉韌帶損傷與半月板桶柄樣撕裂之間的關系早有論述。Aydingoz等的研究顯示所有發生半月板桶柄樣撕裂同時伴有前交叉韌帶撕裂的病例都有明確的膝關節外傷史，而上述膝關節結構的損傷多是由于剪切暴力導致。Binfield等認為在運動員中陳舊性前交叉韌帶損傷多發生內側半月板桶柄樣撕裂，而Tandogan的研究顯示前交叉韌帶損傷后內外側半月板多發生縱向撕裂。