1.臨床資料
患者，女，58歲，因“頭痛30年，右眼視力下降3個月”就診，患者30年前無明顯誘因出現頭痛，無其他癥狀，未引起重視，3個月前，患者自覺視力下降、視物模糊，于當地診所就醫，考慮因“勞累”“老花”引起，予以口服中藥治療未見好轉。病程中癥狀呈進行性加重，漸出現右眼失明。
頭顱MRI提示“顱內占位病變”，遂收住我科。既往高血壓病史5年，平時口服硝苯地平降壓，血壓控制不詳。專科查體：雙側瞳孔等大等圓，約3mm，右側瞳孔對直接光反射消失，間接對光反射減弱;左側瞳孔對直接光反射正常，間接對光反射消失。術前視野檢查提示：右眼視野完全損害，左眼視野輕度損害。
行頭顱蝶鞍冠矢狀位薄層MRI提示：垂體窩前方可見結節影，明顯強化，大小約1.4 cm×0.8 cm×0.7 cm，病灶臨近視交叉，右側頸內動脈及海綿竇，向內推向大腦前動脈。垂體未見異常信號，垂體柄未見偏移。總結意見：垂體窩前方結節，多系腦膜瘤，請結合臨床及其它檢查。術中見：雙側大腦前動脈A1、A2段可見前交通動脈瘤整體膨大，形成囊狀動脈瘤，指向下方，右側視神經明顯受壓，且與動脈瘤壁與視神經粘連異常緊密。術中予以夾閉動脈瘤。見圖1～4。
2.討論
2.1顱內動脈瘤的MRI表現：顱內動脈瘤是由于腦血管肌層的先天缺陷、血流動力學改變以及彈力層的退行性改變共同作用，形成的局部異常突起。多以破裂出血為主要癥狀，少數出現瘤體壓迫、動脈痙攣、血管栓塞等表現。其主要是由先天性因素、動脈硬化、感染、創傷等原因引起。目前顱內動脈瘤診斷主要依靠頭顱CT血管造影（CTA）及腦血管造影（DSA）檢查。
顱內動脈瘤的MRI表現復雜而又多樣，與動脈瘤內血流速度、有無血栓形成以血栓形成時間長短都密切相關。在中型顱內動脈瘤中，在T1WI序列上常表現為血管流空的局限性膨大，梭形動脈瘤常因有血栓存在而表現信號混雜。在大型或者巨型顱內動脈瘤中于血液渦流可見環狀渦流信號、慢性期血栓的含鐵血黃素沉著呈瘤周及壁內黑環影。未完全血栓化的囊形動脈瘤還可見到殘余的瘤腔內無信號流空影。
新一代的高場強磁共振血管造影MRA對整個顱內動靜脈系統顯影，通過旋轉血管影像還能觀察瘤蒂及動脈瘤的指向，尤其是對顱內微小動脈診斷有重要意義。但對于巨大動脈瘤，常伴隨著血液湍流及血栓形成，導致磁共振信號丟失，從而導致漏診。所以巨大的顱底Willis環動脈瘤，尤其伴有瘤內血栓形成的，往往與該位置的實性腫瘤難以通過磁共振成像相鑒別。
2.2鞍區腦膜瘤的MRI表現：鞍區腦膜瘤與其他部位腦膜瘤MRI表現基本相同，T1WI及T2WI平掃均呈等或略高信號，增強掃描則通常均勻強化，部分伴有腦膜尾征。其常常需要垂體瘤、顱咽管瘤、生殖細胞瘤以及膠質瘤等顱內腫瘤相鑒別。鞍區的薄層MRI掃描通常能夠很好的分辨腫瘤的附著點、能夠依靠不同的信號特點來反映不同組織成分、同時又能通過流空信號特點了解腫瘤同周圍血管之間的關系，是鞍區占位性病變常用的診斷及鑒別診斷手段。
2.3經驗總結：其誤診原因分析如下：①患者發病緩慢、病程較長，有反復頭痛、視力下降等表現，這些臨床表現更符合腦膜瘤的臨床特征。②磁共振提示垂體窩前方占位性病變，且均勻強化，此為腦膜瘤好發部位，也符合腦膜瘤的MRI表現。③門診及術前未行相應的血管檢查。該病例手術中發現，前交通動脈段整體膨大，且瘤壁堅韌，指向右下方，與視交叉關系緊密，所以出現反復頭痛、視力下降。且患者動脈瘤瘤壁堅硬考慮瘤內血栓形成，術前MRI難以鑒別。顱內動脈瘤臨床上雖多以急性破裂出血為主，但仍需注意以占位效應為主要癥狀的慢性患者，此類患者如貿然手術，往往在牽拉腦組織、釋放腦脊液等時候誘發動脈瘤破裂出血。需術前仔細閱片、詢問病史，全面檢查，以做出準確的診斷。