2.討論
對擬行頸動脈穿刺取栓治療的病人，為避免穿刺后潛在血腫壓迫氣道，均需在氣管插管全麻基礎上進行操作。常規穿刺部位一般選擇鎖骨頭以上3~4cm水平作為穿刺點，術者指腹以胸鎖乳突肌前緣為參照，觸及頸總動脈搏動并判斷管腔縱向走行以確定穿刺點與方向。采用前壁穿刺技術，見動脈回血后導入導引導絲并在路圖下將導引導絲置于頸內動脈內，隨后置入8F股動脈鞘（市場尚無專用頸動脈鞘）。
穿刺點位置過低會造成動脈鞘與頸動脈走行接近直角從而導致鞘管打折，穿刺點過高（過于接近頸動脈分叉部位）在進行穿刺時穿刺針可能會損傷頸動脈竇；因此，若條件允許，可考慮行超聲引導下頸動脈穿刺。頸動脈穿刺完成后給予全身肝素化，維持激活凝血時間在250~300s，隨后根據取栓材料不同，可應用抽吸技術、支架取栓、取栓聯合抽吸技術進行血管內治療。術后對穿刺點多采用壓迫方法或局部皮膚切開的血管壁縫合（本研究3例未行肝素中和），因頸動脈周圍缺乏肌肉及結締組織支撐，Cordis插塞式血管封堵系統并不適用于該部位的穿刺點壓迫封堵。
ProGlide因其縫合器頭端偏長，頸動脈部位血管迂曲可能無法進入足夠深度從而造成縫合困難，而Starclose以及Angioseal應用于頸動脈穿刺部位的國內外報道有限，需進一步研究。NII等報道27例成功經頸動脈穿刺治療顱內動脈瘤病例，病人均不能經常規股動脈通路完成治療，隨訪顯示療效滿意。而頸內動脈剝脫治療技術也已經非常成熟，因此，對急性前循環大血管閉塞病例，在常規股動脈穿刺通路不能有效建立的情況下，經頸動脈直接穿刺可作為一種備選方法。
研究顯示：發病6h內大血管急性閉塞病人，有效靶血管開通可使病人不同程度獲益，合理篩選急性前循環大血管閉塞病人，治療時間窗可擴大至24h。故對經評估（如Rapid軟件分析，磁共振DWI/PWI不匹配等）存在可挽救半暗帶的超窗病人，在面對復雜主動脈弓（主動脈弓扭曲、變異、重度狹窄），不能建立有效主動脈弓-頸動脈取栓通路的情況下，建立頸動脈穿刺通道并完成治療，仍有可能增加病人獲益概率。
研究顯示：更大直徑的取栓支架可增加取栓后靶血管有效再通率。考慮到Solitaire取栓支架的可解脫性能，在提高取栓效率的同時兼顧術中可能的補救性支架置入，且不增加病人經濟負擔；因此，本研究中2例病人均選取6mm直徑取栓支架作為取栓首選支架，術中影像顯示6mmSolitaire支架仍有較好管腔適應性能。隨著相關產品的價格以及醫保政策調整，選取更適合靶血管管徑的支架進行補救性置入仍是合理選擇。
對頸動脈穿刺部位的閉合，目前尚無統一意見，臨床傾向于采用局部相對長時間壓迫并加壓包扎，主要因為頸動脈周圍缺乏類似股動脈周圍豐富的肌肉和結締組織支撐，目前市售壓迫性器材均不能有效對該穿刺點進行確切壓迫止血。其次，如果將穿刺鞘相對長時間留置于頸動脈內并期望其形成局部栓子封堵穿刺點，則其導致頸動脈內形成繼發血栓風險過高。因此，本研究選用局部壓迫20min左右加壓包扎，或行外科手術切開縫合。
而高齡病人，經頸動脈穿介入治療后采用局部壓迫是安全的。急性顱內大血管閉塞，術中發現通路復雜而不能建立常規股動脈-主動脈弓-頸動脈取栓通路的情況下，經頸動脈穿刺治療可作為有效的備選方案。