1 病例簡介
患者， 46 歲，因“葡萄胎清宮術后 β-HCG 升高 24 天”于 2018 年6 月28 日收入院。患者曾因“葡萄胎、重度貧血、瘢 痕子宮”于2018 年 6 月 1 日就診于濟南市婦幼保健院。婦 科檢查:子宮妊娠12 周大;彩超示:宮腔內見4． 5cm×5． 6cm× 3． 2cm 蜂窩狀團塊回聲，團塊周邊見血流信號; 血 β-HCG 121151mIU/ml。6 月4 日在超聲監視下行吸宮術，見明顯水 泡樣組織。6 月 5 日血 β-HCG 64698mIU/ml。6 月 8 日病 理:符合完全性水泡狀胎塊;免疫組化: p57( －) ， Ki67 陽性率 60%。6 月11 日 β-HCG 6112mIU/ml。彩超示:宮體略大，宮 腔內見寬約0． 3cm 的帶狀較強回聲，宮頸內口處見 0． 5cm× 0． 5cm 的液性暗區。6 月 11 日出院。6 月 18 日復查血 βHCG 9000mIU/ml， 6 月 20 日血 β-HCG 12000mIU/ml。6 月 21 日彩超示:宮體稍大，宮體頸交界處可見2． 3cm×1． 9cm 不 均質回聲結節，內周邊血流信號較豐富。6 月 27 日我院血 β-HCG 41990U/L，彩超:子宮前壁下段實質內見約2． 7cm× 2． 0cm 的不規則回聲團，略外凸，邊界清，內回聲不均勻，內 見豐富血流信號顯示。內膜厚約 0． 2cm，走形自然。6 月 28 日以“侵蝕性葡萄胎?”收入院。患者生育 2 女， 2006 年曾行 剖宮產術，流產 5 次。婦科檢查: 外陰發育正常，陰道通暢， 宮頸光滑，雙合診: 子宮大小形態正常，活動可，無壓痛。雙 側附件區未及異常。6 月 29 日磁共振: 子宮右前下壁占位 3． 3cm×3． 2cm，考慮妊娠滋養細胞腫瘤侵犯肌層并出血表 現。顱腦 CT、胸部 CT 未見異常。考慮剖宮產瘢痕憩室侵蝕 性葡萄胎 I 期: 4 分。2018 年 7 月 4 日至 2018 年 8 月 23 日 給予 MTX 化療 4 療程。血 β-HCG 呈對數下降。2018 年 9 月4 日復查盆腔 MＲI:子宮右前下壁占位3． 3cm×3． 2cm，考 慮妊娠滋養細胞腫瘤侵犯肌層并出血可能性。2018 年 9 月 7 日血 β-HCG 6． 25U/L。于2018 年9 月8 日行宮腔鏡檢查+ 腹腔鏡下子宮全切術+雙側輸卵管切除術。術中宮腔鏡檢 查:宮腔形態正常，內膜光滑，宮頸峽部剖宮產瘢痕部位右前 壁見一2cm×2cm 大憩室，內見暗紅色組織( 圖1) 。腹腔鏡探 查:子宮大小形態正常，表面光滑，前壁下段與膀胱致密粘 連，雙側附件無異常。術后剖視子宮:宮體肌壁無異常，內膜 光滑，剖宮產瘢痕部位右前壁見一2cm×2cm 大憩室，內見 3cm×3cm 大暗紅色壞死樣組織，質脆，憩室部位肌壁薄，厚約 0． 2cm，漿膜層完整。2018 年 9 月 13 日血 β-HCG 3． 10U/L。2018 年9 月12 日術后病理:子宮體及子宮頸交界處憩室，憩 室內見壞死組織及胎盤絨毛，結合病史考慮葡萄胎殘留，慢 性宮頸炎，雙側輸卵管未見明顯病變。齊魯醫院病理會診: ( 子宮) 形態符合局灶性侵襲性水泡狀胎塊。北京協和醫院 病理會診:病變符合剖宮產后子宮瘢痕憩室形成，憩室處可 見殘留葡萄胎，并小灶性侵及周邊憩室壁。2018 年 9 月 21 日血 β-HCG 1． 88U/L。術后隨訪患者情況良好。術后診斷: 剖宮產瘢痕憩室葡萄胎殘留。
2 討 論
剖宮產瘢痕憩室( previous cesarean scar defect， PCSD) 是 既往剖宮產術后子宮切口處瘢痕愈合不良形成的局部肌層 缺失狀態，在原子宮切口位置形成空腔，與子宮腔相通。由 于憩室部位形成一腔隙，易導致流產不全、清宮不全、葡萄胎 殘留等，易誤診為 GTN。對于臨床上通過病史、超聲影像檢 查及血清 β-HCG 水平檢測等仍不能明確診斷的與妊娠相關 的病例，應及時行宮腔鏡和腹腔鏡探查，明確診斷。宮腔鏡 不僅可在直視下觀察宮腔形態，明確占位性病變的部位及性 質，并可同時在宮腔鏡直視下手術治療，避免盲目多次清宮 造成宮腔粘連、不孕等并發癥。腹腔鏡檢查能直觀地觀察子 宮表面、宮角及附件及其它盆腹腔臟器的病變，不僅可明確 診斷，而且可同時手術治療。本例患者誤診為侵蝕性葡萄 胎，給予化療治療，最終切除子宮，給患者帶來不必要的身心 傷害。臨床上出現妊娠相關疾病的癥狀時，應首先考慮其它 常見病和多發病，對難以診斷的病例，可通過宮腔鏡、腹腔鏡 等明確診斷，避免盲目化療、過度治療或延誤治療。
參考文獻略。