【一般資料】
男性，46歲，居民
【主訴】
男性,46歲,居民
車禍傷致頭部、胸部、腹部、右上肢疼痛3小時
【現病史】
緣于入院前3小時，患者被由后方駛來高速行駛汽車撞倒，當時撞出4m遠，頭部及胸腹部著地，當時有一過性意識不清，短時間內逐漸清醒，無劇烈嘔吐等癥狀，伴有全身多處疼痛出血，以頭部、胸部、肺部及右上肢等部位為主，頭頂部可見血腫，顏面部可見擦傷，胸部疼痛，伴有喘憋胸悶，呼吸困難，無吸氣相反常呼吸，全腹部疼痛拒按，無便血及嘔血，無二便失禁，患病來皮膚濕冷，意識模糊，為求診治由救護車接入我院，門診行CT提示：右頂骨骨折；雙肺挫傷，右側少量液氣胸；右側第3-11肋骨骨折；考慮肝右后葉挫裂傷，脾臟挫裂傷，右腎挫裂傷；考慮右側腎上腺血腫；肝周、脾周積血,因患者入院后生命體征不穩定，遂以“多發外傷”收入EICU繼續治療。
【既往史】
既往健康，否認糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史；否認手術、外傷、輸血史；按時預防接種；否認藥物、食物過敏史。個人史：生于山東，久居當地。無血吸蟲病疫水接觸史，未到過疫區、牧區；無吸煙飲酒史；無放射、化學毒物接觸史；無性病史，無冶游史。
【查體】
T:36.1℃，P:111次/分，R:26次/分，BP:93/76mmHg。體溫36.1℃ 脈搏111次/分呼吸26次/分血壓93/76mmHg SPO2:98% 一般情況：發育中等,營養良好，神志模糊，自主**，急性面容，查體不配合。皮膚粘膜、淋巴結：全身皮膚粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，無肝臟，無蜘蛛痣。周身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無紅腫，結膜正常，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。口唇蒼白，伸舌居中，咽部查體不能配合。頸部：兩側對稱，頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，無結節。胸部：胸廓局部凹陷，雙側呼吸動度不對稱，肋間隙正常，雙側語顫均等、無增強或減弱，肺部叩診呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第（五）肋間，雙側呼吸音粗，聞及濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，叩診心界正常，心律111次/分，心律齊，心音：第一心音正常，第二心音正常，額外心音無，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹部外形無隆起，無胃型，無腸型及無蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹壓痛明顯，無肌緊張，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音減弱（2）次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自如，無關節紅腫，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，肌張力正常。四肢肌肉無萎縮。神經系統：腹壁反射存在，肱二頭肌腱反射正常，肱三頭肌腱反射正常，膝腱反射正常,雙側Kernig征陰性，Babinski征陰性，Hoffmann征陰性。 專科情況：平車推入，神志恍惚，對答切題，查體欠合作；頭頂部可見血腫，顏面部可見皮擦傷，雙瞳等大約3mm，光敏，口唇蒼白，伸舌居中；頸部生理曲度變直，活動輕微受限，局部壓痛，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流陰性，氣管居中；胸廓局部凹陷，呼吸動度不對稱，肺部叩診呈清音，雙側呼吸音粗，聞及濕羅音，無胸膜摩擦音；心律齊，心律111次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹軟，全腹壓痛明顯，無肌緊張，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音減弱（2）次/分，未聞及血管雜音；神經系統：四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征（-）。
【輔助檢查】
入院前檢驗（--）酸堿度:7.256,↓;氧分壓:85.4mmHg,正常;二氧化碳分壓:34.7mmHg,↓;血氧飽和度:94.4%,↓;血紅蛋白:132g/L,正常;實際碳酸氫根:15.1mmol/L,↓;標準碳酸氫根:15.8mmol/L,↓;陰離子間隙:22.7mmol/L,↑;乳酸:7.77mmol/L,↑;氧合血紅蛋白:93.9%,正常;D-二聚體:15.9mg/L,↑;肌鈣蛋白T:0.019ng/ml,正常;肌紅蛋白:2790ng/ml,↑↑;B型尿鈉肽前體:22.19pg/ml,正常;紅細胞計數:2000/ul,↑;白細胞計數:20/ul,↑;細菌計數:45/ul,↑;潛血:3+,異常;尿蛋白:1+,異常;白細胞:1+,異常;紅細胞鏡檢:300個/HPF,↑;總蛋白:61.8g/L,↓;白蛋白:42.8g/L,正常;球蛋白:19.00g/L,↓;丙氨酸氨基轉移酶:413U/L,↑;天門冬氨酸氨基轉移酶:761U/L,↑;乳酸脫氫酶:1780U/L,↑;α-羥丁酸脫氫酶:728U/L,↑;肌酸激酶:818U/L,↑;肌酸激酶同工酶:140U/L,↑;尿素:8.79mmol/L,↑;肌酐:130umol/L,↑;尿酸:582umol/L,↑;鉀:3.38mmol/L,↓;磷:2.19mmol/L,↑;二氧化碳:14.4mmol/L,↓;ABO血型:B型,正常;RH血型:陽性(+),正常;白細胞:25.48×10^9/L,↑;中性粒細胞百分比:82.90%,↑;中性粒細胞絕對值:21.12×10^9/L,↑;血小板:380.00×10^9/L,↑; 影像檢查（--）增強CT：雙肺挫傷，右側少量胸腔積液；右側多發肋骨骨折；肝右葉挫裂傷；右腎破裂，腎周積血；脾周大量積血，不除外脾臟損傷，請結合腹部探查；盆腔積血。頭部+胸部+全腹部CT：右頂部頭皮血腫，右頂骨骨折；腦實質CT平掃未見明顯異常，建議必要時復查；雙側篩竇及右側額竇炎；雙肺挫傷，右側少量液氣胸；右側第3-11肋骨骨折，建議1個月后復查確診；考慮肝右后葉挫裂傷，脾臟挫裂傷，右腎挫裂傷，建議增強檢查；考慮右側腎上腺血腫；脂肪肝；肝周、脾周積血。入院后檢驗（--）急查血氣分析(20170430):酸堿度7.256↓,氧分壓85.4 mmHg,二氧化碳分壓34.7↓mmHg,血氧飽和度94.4↓%,紅細胞壓積0.39 L/L,血紅蛋白132 g/L,實際碳酸氫根15.1↓mmol/L,標準碳酸氫根15.8↓mmol/L,細胞外液剩余堿-12.1 mmol/L,剩余堿（全血）-11.0 mmol/L,氧含量17.5↓ml/ul,氧容量18.3 ml/ul,鉀離子3.20↓mmol/L,鈉離子141.6 mmol/L,氯離子107↑mmol/L,離子鈣1.09 mmol/L,總二氧化碳16.1↓mmol/L,陰離子間隙22.7↑mmol/L,葡萄糖13.9↑mmol/L,乳酸7.77↑mmol/L,氧合血紅蛋白93.9 %,碳氧血紅蛋白0.2 %,急查凝血5項(20170430):凝血酶原時間13 sec,國際正常化比值1.13 ,活化部分凝血活酶時間27.7 sec,凝血酶時間18.7 sec,纖維蛋白原1.5↓g/L,D-二聚體15.9↑mg/L,急查心梗2項^急查BNP(20170430):肌鈣蛋白T0.019 ng/ml,肌紅蛋白2790↑↑ng/ml,B型尿鈉肽前體22.19 pg/ml,急查尿常規(20170430):紅細胞計數2000↑/ul,白細胞計數20↑/ul,細菌計數45↑/ul,潛血3+！,尿蛋白1+！,白細胞1+！,比重1.003↓,紅細胞鏡檢300↑個/HPF,余正常。急查電解質^急查肝功能^急查腎功能^急查心肌酶譜(20170430):總膽紅素8.2 umol/L,直接膽紅素2.9 umol/L,間接膽紅素5.30 umol/L,總蛋白61.8↓g/L,白蛋白42.8 g/L,球蛋白19.00↓g/L,丙氨酸氨基轉移酶413↑U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶761↑U/L,乳酸脫氫酶1780↑U/L,α-羥丁酸脫氫酶728↑U/L,肌酸激酶818↑U/L,肌酸激酶同工酶140↑U/L,尿素8.79↑mmol/L,肌酐130↑umol/L,尿酸582↑umol/L,鉀3.38↓mmol/L,鈉141 mmol/L,氯99.2 mmol/L,鈣2.17 mmol/L,磷2.19↑mmol/L,鎂0.83 mmol/L,二氧化碳14.4↓mmol/L,急查血常規+血型(20170430):ABO血型B型 ,RH血型陽性(+) ,白細胞25.48↑10^9/L,中性粒細胞百分比82.90↑%,淋巴細胞百分比9.40↓%,嗜酸性粒細胞百分比0.10↓%,中性粒細胞絕對值21.12↑10^9/L,單核細胞絕對值1.76↑10^9/L,幼稚細胞絕對值0.15↑10^9/L,紅細胞4.16↓10^12/L,血紅蛋白濃度126.00↓g/L,紅細胞壓積0.366↓,血小板380.00↑10^9/L,血小板壓積0.43↑,余正常。感染十項未見明顯異常。 影像檢查（--）1.1.[下腹部CT,增強][盆腔CT,增強][上腹部CT,增強]：雙肺挫傷，右側少量胸腔積液；右側多發肋骨骨折；肝右葉挫裂傷；右腎破裂，腎周積血；脾周大量積血，不除外脾臟損傷，請結合腹部探查；盆腔積血。2.[胸部CT,平掃][上腹部CT,平掃][頭顱CT,平掃][盆腔CT,平掃][下腹部CT,平掃]：左側額葉局部腦實質密度稍減低，必要時建議MRI檢查；左側上頜竇及雙側篩竇炎；右側多發肋骨骨折；雙側肺挫傷；雙側胸腔積液；右腎缺如，腹腔內可見引流管影，考慮術后改變；右側腎上腺血腫；考慮肝右葉挫裂傷；導尿管留置；建議復查。3.[頭顱MRI,平掃][頭顱MRA,血管成像（MRA）][腦功能成像,擴散成像（DWI）]：考慮左側額顳葉腦挫裂傷；右額葉急性腦梗塞？建議復查；左枕葉異常信號灶，建議復查除外挫傷；雙側篩竇炎；顱腦MRA未見明顯異常。 病理檢查：（--）（右腎）腎破裂，破裂口長2-6cm，深約2cm，腎實質廣泛充血伴出血，及較多炎性滲出，輸尿管管腔內及間質可見出血，請結合臨床。
【初步診斷】
多發外傷，失血性休克，顱骨骨折，胸部閉合傷，多發肋骨骨折，雙肺挫傷，右側液氣胸，腹部閉合傷，肝挫裂傷，脾挫裂，右腎破裂，腎周積血
【診斷依據】
1.患者中年男性，主因“車禍傷致頭部、胸部、腹部、右上肢疼痛3小時”入院；2.既往體健，存在明確外傷病史；3.查體：腹軟，全腹壓痛明顯，無肌緊張，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音減弱（2）次/分，未聞及血管雜音；4.輔助檢查：雙肺挫傷，右側少量液氣胸；右側第3-11肋骨骨折，建議1個月后復查確診；考慮肝右后葉挫裂傷，脾臟挫裂傷，右腎挫裂傷，建議增強檢查；考慮右側腎上腺血腫；脂肪肝；肝周、脾周積血，故可診斷。
【鑒別診斷】
1.腹腔臟器損傷：主要為肝、脾損傷有時可與腎損傷同時發生。表現為出血休克等危急癥狀，有明顯的腹膜**癥狀。腹腔穿刺可抽出血性液體尿液檢查無紅細胞;超聲檢查腎無異常發現;IVU示腎盂、腎盞形態正常，無造影劑外溢情況。 2.腎梗死：表現為突發性腰痛、血尿、血壓升高;IVU示腎顯影遲緩或不顯影。逆行腎盂造影可發現腎被膜下血腫征象。腎梗死病人往往有心血管疾患或腎動脈硬化病史，血清乳酸脫氫酶、谷氨酸草酰乙酸轉氨酶及堿性磷酸酶升高。3.自發性腎破裂：突然出現腰痛及血尿癥狀。體檢示腰腹部有明顯壓痛及肌緊張，可觸及邊緣不清的囊性腫塊。IVU檢查示腎盂腎盞變形和造影劑外溢。B超檢查示腎功能系統紊亂，腎周圍有液性暗區。一般無明顯的外傷史，既往多有腎腫瘤、腎結核、腎積水等病史。
【診治經過】
急查電解質、肝腎功、心肌酶譜、心梗2項，凝血5項、感染十項，床旁心電圖、泌尿系+心臟+肝膽胰脾超聲，全腹部增強CT等相關檢查。治療給予補液，氨甲環酸、尖吻蝮蛇血凝酶止血，頭孢孟多、甲硝唑抗感染，請胸外科、泌尿外科會診，明確急診手術指證;手術方式:剖腹探查術、右腎切除術手術簡要經過:患者入手術室，麻醉成功后取平臥位，常規消毒鋪無菌巾單。取右側上腹部經腹直肌切口長約26cm，逐層切開皮膚、皮下、分離肌肉，打開腹膜，探查見腹腔內大量積血及暗紅色血塊，清除積血及血塊。探查見胃、膽、胰腺、脾臟未見明顯異常，探查見肝臟右葉下緣輕度挫裂傷，挫裂口長約3cm，裂口不深，少量滲血、滲液。打開右側側腹膜，可見右腎腎周血腫，打開腎周筋膜，顯露腎蒂，辨清腎動靜脈。見右腎中極近腎蒂處，腎全層裂開，裂口長約5cm。以Hom-lock夾，分別結扎腎動靜脈，結扎右側輸尿管，切除右腎。仔細探查腸管，腸管蠕動好，未見腸系膜及腸管破損。探查結腸及其余空腸、回腸未見明顯異常，以溫鹽水和甲硝唑反復沖洗腹腔并吸凈，于右側腎蒂區及盆腔分別放置引流管。于肝臟挫傷部位放置強生止血紗布3塊，明膠海綿5包。查無副損傷，清點器械紗布無誤，可吸收線關閉腹膜，逐層縫合關腹術畢。手術順利，術后直接轉入ICU病房，切除標本送病理。術中出血2500ml，輸注B型Rh（D）+紅細胞懸液8U，血漿800ml，自體血712ml。無明顯不良反應。使用Hom-lock夾6個。術中診斷:失血特性休克、右腎挫裂傷、肝挫傷、腹部閉合傷、雙肺挫傷、右側多發肋骨骨折術后處理措施:給予抗炎、止血對癥。術后應當特別注意觀察的事項:生命體征變化，術區滲血、滲液及右側腹腔、盆腔引流管引流情況。患者于13：30由手術室返回EICU病房，入室時見：麻醉后尚未蘇醒狀態，呼之不應，帶入氣管插管，持續簡易呼吸器輔助通氣，氧飽和度維持在95%以上，呼吸平穩，帶入術后引流管2根，分別置于盆腔、右側肝腎隱窩，引流袋中可見大量血性液體，術中入量：5512ml(紅細胞懸液8U，血漿：800ml）；出量：1300ml；查體：T:36.9℃P:102次/分R呼吸:18次/分BP血壓:128/76mmHgSPO2:98%麻醉后尚未蘇醒，呼之不應，查體不能合作；頭顱五官無畸形，雙瞳等大約2mm，光反射遲鈍，口唇蒼白，經口氣管插管保留，舌咽不可查；右側胸廓局部凹陷，呼吸動度不對稱，肺部叩診呈清音，雙側呼吸音粗，可聞及濕羅音；心律齊，心律102次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹軟，全腹壓痛反跳痛不可查，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音減弱（2）次/分，未聞及血管雜音；神經系統：四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征（-）。1.給予急診ICU病房入院護理常規，書面病危，持續心電監測，留置胃管及尿管，暫禁食，持續氧氣吸入，持續動脈血壓監測；2.治療給予補液，氨甲環酸、尖吻蝮蛇血凝酶止血，頭孢孟多、甲硝唑抗感染，奧美拉唑保護胃黏膜，多烯磷酯、還原性谷胱甘肽保肝，因患者暫禁食狀態，故給予腸外營養進行營養補充；3.注意觀察引流管通暢，引流量變化，局部傷口清潔干燥，按時換藥，防止感染；4.請上級醫師查房，明確進一步治療。術后第二天：1.目前意識轉清，呼吸情況較之前好轉，擬于今日行脫機試驗，拔出氣管導管，注意翻身拍背，防止呼吸機相關性肺炎發生；2.目前患者肝功能較差，考慮與肝挫裂傷有關，給予還原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿保肝；3.注意術區輔料清潔干燥，按時換藥，防止術區感染發生；4.患者目前腸鳴音尚可，擬逐步開始腸道營養提供，注意觀察患者腹脹腹痛、胃潴留、惡心嘔吐等癥狀變化；術后第四天轉入我科繼續治療。第一次手術后10天在全麻下行：肋骨骨折切開復位內固定術手術簡要經過:患者入手術室，麻醉成功后取左側臥位，常規消毒、鋪巾。于右側腋前線第5肋為中點，行縱行切口長15cm，依次切開胸壁各層，暴露第4肋骨折斷端，骨膜剝離器鈍性分開肋間神經及血管，置入鈦質肋骨接骨板，上下兩端位于正常肋骨組織，恢復正常解剖位置后，用閉合鉗扣緊骨板并鎖定。同理暴露第5、6肋骨折斷端并予接骨板固定。7號絲線全層縫合前鋸肌，間斷縫合切口。于皮下留置負壓引流管。術畢，胸部胸帶包扎固定。術中診斷:右側多發肋骨骨折、失血性休克、右腎挫裂傷、肝挫傷、腹部閉合傷、雙肺挫傷、腦挫傷術后處理措施:給予抗炎止血對癥治療。術后應當特別注意觀察的事項:生命體征變化及術區滲血、滲液情況。術后予以抗生素預防感染，予以止痛換藥等治療。
【診斷結果】
1.右腎破裂2.失血性休克3.肝挫裂傷4.全身多處軟組織挫傷5.右側3-11肋骨骨折6.雙肺肺挫傷7.右側液氣胸8.顱骨骨折9.左側額顳葉腦挫傷
【分析總結】
病例特點說明：患者中年男性，主因“車禍傷致頭部、胸部、腹部、右上肢疼痛3小時”入院、患者多發損傷，失血性休克，重要臟器損傷，有死亡風險，術后肺部呼吸情況較差，意識模糊，需要依靠呼吸機。術后需要翻身扣背，促進痰液引流，防止墜積性肺炎發生。肋骨骨折，需要多學科合作治療。診治經驗分析：車禍多發外傷，需要全身檢查，失血性休克，治療失血過多，及時給予輸血治療。還可補給一定量的晶體液和膠體液。對嚴重休克的病人，應該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后及時補充經交叉配合的血液。但對出血不止的情況，不能按上述方法補液輸血，因為大力進行液體復蘇，會沖掉血管中的血栓，增加失血，降低存活率。疾病相關知識總結：患者腎臟破裂后會出現血尿、腰部疼痛等，因尿液外滲可誘發感染等；甚至失血性休克。一旦發生腎破裂，需要急需手術處理，避免不良后果。治療前結合B超、CT、核磁等檢查，盡快明確診斷，之后緊急準備手術治療。在手術前，如果患者出現休克，應該迅速輸血、補液積極復蘇；同時要給予術前抗感染等治療。手術一般經腹切開，探查是否合并其他臟器損傷；根據破裂程度給予腎實質縫合術或腎切除術。
病例來源：愛愛醫