膝關節半月板具有傳遞軸向載荷、協同穩定關節等重要功能，而這些功能的發揮與其內部膠原纖維獨特的排列結構密切相關。半月板內部的環形纖維通過前、后根部附著于脛骨平臺，組成一個完整的骨纖維環，在膝關節受到軸向載荷時產生“環箍應力”從而有效維持半月板于關節間隙內。半月板后根結構一旦損傷即可導致“環箍效應”的喪失、半月板被擠出關節間隙之外，最終導致關節軟骨有效接觸面積減小、壓力負荷增加，其后果近似于半月板全切術。近年來隨著檢出率的不斷提高，半月板后根損傷逐漸引起廣大運動醫學者的重視，特別是后根修復技術不斷得到改良且中短期隨訪結果較為滿意。但是由于患者的發病機制、病程、下肢力線、關節炎程度、半月板質量等自身特點不同，修復術需要嚴格把握后根損傷的修復適應證與禁忌證。本研究主要介紹3例不同特點的后根損傷病例，并結合文獻回顧探討在后根損傷中治療方案的個性化選擇。
資料與方法
病例一臨床資料 51歲男性患者，體力勞動者，主因“重物砸傷至左膝關節腫痛、活動受限6d”入院。入院查體：左膝關節腫脹明顯，呈輕度屈曲攣縮畸形；局部皮溫略高，膝周觸壓痛明顯；左膝主、被動活動范圍因患者畏痛拒查；雙下肢末梢血運、皮膚感覺及足趾活動正常。入院后行膝關節X線、CT檢查：左膝關節對位良好，無明顯骨折；左膝MRI檢查：膝關節內大量積液，呈創傷性改變：髁間窩內前、后交叉韌帶紊亂、斷裂，內側半月板后角／根部損傷性改變（軸位片放射狀撕裂征陽性、矢狀位片鬼影征陽性、冠狀位片截斷征可疑和輕度半月板外突征陽性），內側副韌帶從上止點區域撕脫，其余結構基本正常（見圖1）。術前初步診斷：（1）左膝關節前、后交叉韌帶損傷；（2）左膝關節內側副韌帶損傷；（3）左膝關節內側半月板后根損傷。完善檢查后擬行左膝關節鏡下前、后交叉韌帶重建、內側半月板后根部分切除或經脛骨隧道拉出縫合固定、內側副韌帶切開探查縫合修復術。麻醉后再次查體：左膝前、后抽屜試驗陽性，Lachman及反Lachman試驗陽性，外翻試驗陽性，內翻試驗陰性；左膝被動活動度基本正常。術中關節鏡下探查明確前、后交叉韌帶斷裂，取自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶、人工韌帶重建后交叉韌帶。術中探查明確內側半月板后根撕裂LaPrade 2型（見圖2），內側半月板整體質量良好，關節軟骨無廣泛嚴重退變損傷，遂采取經脛骨隧道拉出縫合固定術（見圖3）。首先采用前交叉韌帶重建脛骨隧道導向器于后根足印區（約內側髁間嵴后方1cm處）鉆取脛骨隧道，然后通過肩袖縫合器械過線縫合后根殘端（loop技術固定），最后縫線經隧道拉出于脛骨結節內側皮質并采用墊片拴樁螺釘固定。最后取出關節鏡，于膝關節內側正中縱行切開探查，見內側副韌帶于上1／3處撕裂，給予斷端直接縫合修復術。術后第2天拔除引流管，囑患者開始行股四頭肌功能鍛煉。患肢卡盤支具固定12周，免負重4周，腳尖觸地活動4周，后逐步過渡至完全負重。前6周膝關節被動活動范圍限制于0°～60°；6個月內禁止下蹲超過90°。患者術后1年復查，自訴已恢復一般體力勞動，無疼痛不適；查體見患膝主動活動度0°～135°，側方應力試驗及前后抽屜試驗均陰性，半月板旋轉擠壓試驗陰性，膝關節過伸及過屈試驗均陰性。
病例二臨床資料 55歲女性患者，農民，主因“扭傷致右膝關節下蹲疼痛、活動受限4個月”入院。患者4個月前在下蹲時右膝后方出現疼痛性彈響，此后上、下樓梯及下蹲、跪坐時右膝后方及內側疼痛明顯，偶可聞及關節內彈響感，但無絞鎖。保守治療3個月癥狀無明顯緩解。入院查體：雙下肢無屈曲攣縮及內外翻畸形，局部無腫脹，皮膚顏色及皮溫正常；右膝內后側間隙壓痛陽性，過屈試驗陽性，內側半月板旋轉擠壓試驗陽性；其余查體未見明顯異常。入院后行下肢全長站立位X線片檢查：力線正常。右膝MRI檢查：內側股骨髁、內側脛骨平臺輕度骨挫傷水腫改變；內側關節軟骨呈退行性改變；內側半月板后根撕裂（軸位片放射狀撕裂征陽性、矢狀位片鬼影征陽性、冠狀位片截斷征陽性和顯著半月板外突征陽性）；其余結構基本正常（見圖4）。術前初步診斷：（1）右膝關節內側半月板后根撕裂；（2）右膝退行性骨關節炎，Kellgren－Lawrence分級1～2級。完善檢查后擬行右膝關節鏡檢查、內側半月板后根部分切除或經脛骨隧道拉出縫合固定術。術中探查明確內側半月板后根撕裂LaPrade 5型（見圖5），內側半月板整體質量良好、可縫合；內側股骨髁關節軟骨呈局灶性退變損傷，Outerbridge分級2～3級（見圖6），內側脛骨平臺軟骨質量尚可，Outerbridge分級1～2級。采取經脛骨隧道拉出縫合固定術，手術技術同病例一（見圖7）。術后處理及康復鍛煉同病例一。患者術后1年復查，自訴上下樓梯及下蹲時膝關節內彈響感消失，且過度屈膝時疼痛感較前明顯緩解。囑其調整生活方式，減少膝關節過度屈膝活動。
病例三臨床資料 50歲女性患者，農民，主因“右膝關節無誘因間歇腫痛、活動受限1年”入院。患者否認任何明顯外傷病史，且入院前已行保守治療3個月癥狀無明顯緩解。入院查體：雙下肢中度內翻畸形，膝關節局部無腫脹，皮膚顏色及皮溫正常；右膝內側間隙壓痛陽性，過伸、過屈試驗陽性，內側半月板旋轉擠壓試驗陽性；其余查體未見明顯異常。入院后行下肢全長站立位X線片檢查：右下肢力線通過內側脛骨平臺29％（脛骨平臺內側緣為0，外側緣為100％），機械軸脛骨近端內翻角84°；右膝MRI檢查：內側關節軟骨呈退行性改變，內側半月板后根撕裂（矢狀位片鬼影征陽性、冠狀位片截斷征陽性和顯著半月板外突征陽性）（見圖8）；其余結構基本正常。術前初步診斷：（1）右膝退行性骨關節炎，Kellgren－Lawrence分級2～3級；（2）右膝關節內側半月板后根撕裂。完善檢查后擬行右膝關節鏡檢查、內側半月板后根清理或經脛骨隧道拉出縫合固定術、脛骨近端內側開放楔形截骨矯形術。術中探查明確內側半月板后根撕裂LaPrade 2型（見圖9），內側半月板整體質量一般，內側股骨髁關節軟骨呈局灶性退變損傷，Outerbridge分級3～4級（見圖10），內側脛骨平臺軟骨質量尚可，Outerbridge分級1～2級。考慮患者下肢內翻畸形、膝關節軟骨退變程度較重，決定行單純脛骨近端內側開放楔形截骨矯形術（半月板后根殘端僅行刨刀新鮮化處理）。取脛骨近端前內側縱行切口長約6～8cm，顯露鵝足止點并部分剝離近端止點，顯露內側副韌帶下止點并向近端剝離。行雙平面截骨：水平截骨線位于鵝足止點上緣附近距離內側平臺下方約4cm），且平行于脛骨平臺自然后傾；（上行截骨線與水平截骨線成角110°，且距離脛骨結節前緣1．5cm左右。于水平截骨線向腓骨頭尖（或腓骨頭上1／3區域）鉆入2枚2mm平行克氏針，透視確認位置良好之后，先沿上行截骨線截開，然后采用疊層骨刀法于克氏針下方沿水平截骨線截開（保留外側脛骨皮質合頁厚度約10mm），透視確認后以撐開器維持間隙，再次使用下肢力線桿透視、調整，最終確認力線桿通過脛骨平臺約62．5％左右。常規Tomo－fix鋼板固定，沖洗縫合傷口。術后第2天拔除引流管，復查術后下肢全長X線片示下肢力線通過脛骨平臺62．5％（見圖11）。囑患者開始行股四頭肌功能鍛煉，床上主、被動活動膝關節，扶雙拐部分負重4周，然后逐步過渡至完全負重。患者術后1年復查，自訴已恢復日常家務勞動，右膝勞累性疼痛癥狀基本消失。囑其調整生活方式，定期復查。
