討 論
由于納入的樣本量以及入選標準不同，各文獻研究關于半月板后根損傷的檢出率差別較大。整體而言，在所有接受內側半月板手術的患者中內側半月板后根損傷（MMPRT）的檢出率占10．1％～21．4％，在所有接受前交叉韌帶重建的病例中外側半月板后根損傷（LMPRT）的檢出率為5％～14．6％。此外，就發病機制、損傷特點而言，LMPRT更常見于前交叉韌帶或多發韌帶撕裂等膝關節急性創傷；MMPRT則更常見于中老年、女性及肥胖患者，且常合并不同程度的關節炎（OA）改變。LaPrade等依據關節鏡下半月板根部撕裂的形態學表現總結分為5型：1型部分撕裂，撕裂緣距離后根足印區止點0～9mm之內；2型完全型放射狀撕裂，并根據撕裂緣與止點距離在0～3mm、3～6mm、6～9mm之內進一步分為2A、2B、2C型；3型后根完全型撕脫合并后角桶柄狀撕裂；4型后角復雜斜形撕裂延伸至后根附著區；5型后根止點撕脫骨折。MRI為診斷后根損傷最常用的檢查手段，雖然MRI存在中高度敏感性和特異性，但其陽性預測值較低，術前MRI檢查存在一定的漏診風險。因此，如果患者存在韌帶損傷等膝關節外傷病史，術中必須仔細探查半月板根部完整性、避免漏診。在后根損傷的治療方面，早期的治療方案主要有保守治療和半月板部分切除術。Krｙch等通過（62±30）個月隨訪接受保守治療的52例癥狀性MMPRT患者，發現關節炎Kellgren－Lawrence分級加重；31％（16例）患者最終接受全膝關節置換術（TKA）治療，總體失敗率87％。對于關節鏡下半月板部分切除術，其主要適應證為存在持續性或機械性疼痛癥狀，且保守治療3個月無效。2018年關于MMPRT的一項對照研究（部分切除術組、保守組各26例，隨訪＞2年）顯示，部分切除組術后有54％（14例）的患者最終接受TKA治療，該亞組最終失敗率＞80％；同時該研究還顯示，部分切除和保守組的治療效果沒有任何差別，都會導致OA的進展加重、都繼發高比例的TKA和高失敗率。因此，后根修復的重要意義逐漸獲得運動醫學醫生的認可。
眾多研究在后根修復的手術技術、愈合潛力、術后效果及手術指征方面均進行了積極的探索。Chung等通過（84．8±13．8）個月隨訪91例MMPRT修復術患者發現，術后Lｙｓholm評分顯著提高，僅4例失敗，手術有效存活率為5年99％、6年98％、7年95％、8年92％；該中長期研究同時還發現，盡管患者主觀臨床結果改善，但74％（35／47）的患者術后OA程度仍繼續加重。因此，MMPRT修復術并不能完全阻止、逆轉OA的進展，只能延緩其進程。在療效比較方面，Chung等對照研究MMPRT修復術（37例，平均隨訪72月）與半月板部分切除術（20例，平均隨訪67．5個月），結果顯示修復組術后臨床功能評分明顯優于半月板部分切除術；雖然兩組術后OA程度均加重，但相比而言，修復組的OA進展程度更輕一些。而且在隨訪期間，半月板部分切除術組有35％（7／20）患者最終接受TKA治療，而修復組為0例；兩組的5年手術有效生存率分別為75％和100％。對于不同類型的后根撕裂，由于患者自身特點和發病機制不同，在修復后其愈合潛力也不同。相比而言，如果合并于膝關節急性韌帶損傷（如LMPRT常常合并前交叉韌帶損傷），則后根撕裂修復后愈合能力較強，如本研究中病例一為急性多發韌帶損傷，后根撕裂為急性創傷性撕裂，故修復后愈合潛力良好。但MMPRT更常見于中老年女性，常常無明確嚴重外傷病史，多為退變性撕裂；而且這類患者常常合并一些預后不良因素，如高齡、下肢內翻畸形、不同程度的OA改變，以及各種基礎疾病等，因此其修復條件、愈合能力及最終效果等難以預測。所以，對于后根損傷的修復必須嚴格把握手術適應證及禁忌證。在修復適應證方面，既往大量文獻廣泛采用的標準：下肢力線基本正常，無嚴重內外翻畸形；術前無或僅合并輕度OA（Kellgren－Lawrence分級≤2級）；關節軟骨無嚴重彌散性磨損（Outerbridge分級≤2級）；半月板本身質量良好（殘端適合縫合）；患者能配合術后康復鍛煉，且愿意調整術后生活方式。本研究中病例二能夠滿足手術適應證，故給予后根修復術治療。在修復禁忌證方面，既往文獻研究推薦的標準：下肢力線嚴重內、外翻；合并中重度OA退變（Kell－gren－Lawrence分級≥3級）；關節軟骨發生中重度退變損傷（Outerbridge分級≥3級）；半月板本身廣泛嚴重退變或復合型撕裂導致無法縫合；患者依從性差，無法配合術后康復鍛煉。在本研究中，病例三雖然存在內側半月板后根撕裂，但是該患者術前檢查下肢存在內翻畸形，MPTA為84°（正常值為86°～90°）；且術中關節鏡探查見內側股骨髁關節軟骨存在中重度退變損傷（Outerbridge分級3～4級），也提示OA退變較重，因此判斷病例三存在后根修復禁忌證，故僅行脛骨近端內側開放楔形截骨矯形術。
在影響手術方案選擇的其它因素方面，盡管有研究顯示高身體質量指數（BMI）負面影響后根修復結果，但目前尚無定論。此外，在年齡方面，雖然許多學者將其列為禁忌或相對禁忌證，但Chung和LaPrade等均進行對照研究顯示年齡不是一個主要的決定因素，即只要滿足MMPRT的基本修復適應證，無論年齡大小，修復效果都會很好。即便如此，對于退變性MMPRT，真正能夠滿足手術修復條件的病例不是很多，有學者統計其病例中修復術病例僅占所有MMPRT病例的20％左右。對于那些存在修復禁忌證的后根損傷，可根據患者癥狀、程度及自身特點（下肢力線、關節炎累及范圍和程度），進一步合理選擇半月板部分切除術、截骨矯形術、人工單髁或全膝關節置換術。需要注意的是，對于合并內翻膝的MMPRT患者，盡管有學者采用截骨矯形聯合后根修復術進行治療，但既往大量文獻也顯示單純行截骨矯形術就可以獲得長期良好的臨床結果；而且聯合手術操作較為復雜，因此其必要性有待進一步大樣本長期隨訪驗證。
隨著MRI檢查的普及和關節鏡手術的廣泛開展，半月板后根損傷的檢診率不斷提高。既往后根損傷主要采取保守或半月板部分切除術治療，隨著對后根損傷發生機制及影響后果的深入認識，越來越多的運動醫學醫生開始逐漸嘗試有條件地修復后根損傷。盡管目前在修復技術方面取得了一些進步，但是應該客觀地認識到，雖然后根修復術可以較好地改善臨床功能結果，但是目前只能延緩OA的進展，尚無法完全阻止、逆轉其進展，而且其中長期結果與手術適應證／禁忌證的選擇密切相關。因此，在繼續改良優化手術技術的同時，我們更應該嚴格把握各種治療方案的指征（重視但不局限于后根修復術），并在術前與患者充分溝通，以期最大程度的挽救膝關節功能。