硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF）約占脊柱脊髓血管畸形28.4%，誤診率和病殘率較高。既往多采用全椎板切除顯露病變，對脊柱穩定性影響較大，不利于病人早期康復。2013年4月-2018年6月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經外科治療15例SDAVF，本研究總結SDAVF的臨床特征和半椎板入路顯微手術治療價值，現報告如下：
1.對象與方法
1.1臨床資料
男13例，女2例；年齡40～74歲，平均（50.2±7.3）歲；病程4～24個月，平均（10.3±5.4）個月。臨床表現為進行性加重的脊髓橫貫性損害。①下肢感覺障礙：為最常見和最早出現的癥狀，病人均訴有下肢麻木，查體見下肢痛溫覺和本體覺減退，感覺障礙平面與瘺口位置不符。②下肢運動障礙：雙下肢無力進行性加重、跛行8例，需扶拐行走5例，坐輪椅2例。③括約肌功能障礙：排尿困難11例，排便困難8例。癥狀出現至確診時間2～12個月。4例曾行腰椎穿刺檢查，初診脊髓炎，予激素治療，病情反而加重。
1.2影像學資料
病人均行全脊髓MRI、脊髓血管造影和胸腰段脊柱CT重建。MRI可見脊髓表面串珠樣血管流空信號，以胸腰段背側為主；T2加權像見髓內高信號影，脊髓增粗，提示脊髓水腫。脊髓血管造影檢查全部脊髓動脈，包括雙側椎動脈、甲狀頸干、肋頸干、肋間動脈、腰動脈、髂內動脈和骶正中動脈，影像特征為：根動脈硬脊膜支在神經根袖套穿出硬脊膜處形成瘺口，血管在瘺口處由細突然變粗。瘺口位于胸段9例，腰段6例，均為單一瘺口。瘺口后的引流靜脈沿脊髓表面走行，匯入迂曲擴張的脊髓前、后靜脈。
1.3手術治療
9例SDAVF病人在復合手術室完成（復合手術組），6例在常規手術室完成（常規手術組）。復合手術組在全身麻醉后，先取仰臥位，股動脈穿刺置入長動脈鞘，透視下將動脈鞘遠端置于髂動脈并妥善固定，再改為俯臥位，超選供應瘺口的脊髓根動脈，造影確認后以金屬標記物置于病人背部皮膚定位瘺口位置。常規手術組術前X-線定位瘺口對應的棘突并以美藍標記，肥胖病人在擺好體位后再次行術中透視定位。病人均取背部正中切口半椎板入路，保留棘上韌帶和棘突，僅分離患側棘旁肌，顯露患側椎板，切除相鄰椎板各1/2。
如暴露空間較狹小，可磨除部分棘突根部增加暴露空間。根據定位切開硬脊膜后，可見從硬脊膜走向脊髓表面的引流靜脈。復合手術組通過術中造影確認后電凝、夾閉瘺口，再次造影確認瘺口已閉塞。常規手術組采用ICG熒光造影確認瘺口位置，夾閉瘺口后再次ICG熒光造影證實畸形血管不再顯影，并可見迂曲擴張的靜脈由充盈變為萎陷。嚴密縫合硬脊膜，確切止血后，硬脊膜外放置引流管，逐層縫合。