患者，女， ４３歲，因“自然流產后未避孕未孕２ 年”于２０１７年３月就診于昆明醫科大學第一附屬醫 院生殖遺傳科。患者２０１４年９月孕５周＋ 自然流 產，自然流產后１年因不孕于外院行“腹腔鏡下雙側 輸卵管傘端擴張術＋左側卵巢畸胎瘤剝除術＋子宮 漿膜下肌瘤消融術＋宮腔鏡下 ＣＯＯＫ 導絲介入術 ＋雙側輸卵管插管通液術＋子宮縱隔電切術”。 ２０１５年外院子宮輸卵管碘油造影提示“雙側輸卵管 阻塞”。２０１６年３月患者于我科就診， Ｂ超提示：左 側卵巢竇卵泡數約１個，右側卵巢竇卵泡數約２個， 左卵巢內高回聲光團性質待查（畸胎瘤可能），多發 性子宮肌瘤（肌壁間肌瘤，最大１．０ｃｍ×０．８ｃｍ）。 基礎內分泌（月經第３天）檢查： Ｅ ２： ２１２．２４ｐｍｏｌ ／Ｌ， ＦＳＨ：１２．８Ｕ／Ｌ，ＬＨ：５．９６Ｕ／Ｌ，ＰＲＬ：４９．４２ｎｍｏｌ ／Ｌ， Ｐ：１．２４ｎｍｏｌ ／Ｌ；甲狀腺功能、生殖免疫抗體檢測無明顯異常；男方精液分析未見明顯異常。患者就診 時為月經第３天，當日予微刺激方案進入試管周期， ＨＭＧ（尿促性素，珠海麗珠） １５０Ｕ 啟動，同時口服 克羅米芬（法地蘭，高特制藥，塞浦路斯） １００ｍｇ／ｄ， 共５ｄ。５ｄ后Ｂ超檢查示右卵巢見一個較大無回 聲區２５ｍｍ×２０ｍｍ（囊腫？），另見３個卵泡，大小 分別為： ２０ｍｍ×１８ｍｍ，１３ｍｍ×１１ｍｍ，７ｍｍ× ５ｍｍ；左卵巢可見１個卵泡： １０ｍｍ×９ｍｍ。性激素 水平檢測結果： Ｅ ２： ４ ３ ８５．６５ｐｍｏｌ ／Ｌ，ＦＳＨ：２７．５９Ｕ／Ｌ，ＬＨ：１８．３７Ｕ／Ｌ， Ｐ：１．８７５ｎｍｏｌ ／Ｌ，內膜厚５ｍｍ，類 型Ｂ－Ｃ 型。當日予醋酸西曲瑞克（思則凱， Ｐ ｉｅｒｒｅ Ｆａｂｒｅ，法國） ０．２５ｍｇ抑制早排卵， ＨＣＧ ５ ０００Ｕ扳 機，３６ｈ后取卵。右側卵巢獲卵３個，左側卵巢未 進針。術后予黃體酮膠囊（益瑪欣，浙江仙琚制藥） １００ｍｇ， ２次／ｄ口服，行黃體支持，共１４ｄ。取卵后 常規ＩＶＦ受精，第３天有２枚可利用胚胎，均為中 等質量胚胎，由于患者內膜過薄（ ５ｍｍ），取消新鮮 周期移植。２０１６年４月予雌孕激素人工周期準備 內膜，移植２枚凍融胚胎，未孕。２０１６年５月患者 行第二周期拮抗劑方案助孕，月經第２天檢測性激 素水平： Ｅ ２： ２０７．５４ｐｍｏｌ ／Ｌ，ＦＳＨ：１０．５６Ｕ／Ｌ，ＬＨ： ４．９１Ｕ／Ｌ， Ｐ：１．６２ｎｍｏｌ ／Ｌ；內膜厚６ ｍｍ，類型 Ｂ 型。當日予重組促卵泡素β注射液（普麗康，歐加 農，荷蘭） １５０Ｕ 聯合 ＨＭＧ（尿促性素，珠海麗珠） １５０Ｕ啟動，共５ｄ。月經第７天返院行Ｂ超檢查可 見右側卵巢４個卵泡，大小分別為： ２０ｍｍ×１４ｍｍ， １８ｍｍ×１６ｍｍ，１６ｍｍ×１３ｍｍ，１６ｍｍ×１１ｍｍ；左 側卵巢２個卵泡，大小分別為： １３ ｍｍ×１３ ｍｍ， １１ｍｍ×１１ｍｍ。性激素水平： Ｅ ２： ４ ３ １２．２５ｐｍｏｌ ／Ｌ， ＦＳＨ：３１．６２Ｕ／Ｌ，ＬＨ：１２．３３Ｕ／Ｌ， Ｐ：２．０４ｎｍｏｌ ／Ｌ；內 膜厚９ｍｍ，類型 Ｂ－Ｃ型。繼續給予普利康１５０Ｕ 聯合ＨＭＧ １５０Ｕ，添加醋酸加尼瑞克（Ｍｅｒｃｋ Ｓｅｒｏｎｏ， 瑞士） ０．２５ｍｇ。月經第８天返院行 Ｂ超檢查示右 側卵巢４個卵泡，大小分別為： ２１ ｍｍ×１５ ｍｍ， １９ｍｍ×１４ｍｍ，１８ｍｍ×１１ｍｍ，１６ｍｍ×１４ｍｍ； 左側卵巢２個卵泡，大小分別為： １３ｍｍ×１３ｍｍ， １３ｍｍ×１１ｍｍ。性激素水平： Ｅ ２： ５ ７８０．２５ｐｍｏｌ ／Ｌ， ＦＳＨ：３９．２５Ｕ／Ｌ，ＬＨ：２．０６Ｕ／Ｌ， Ｐ：１．７２ｎｍｏｌ ／Ｌ； 內膜厚９ｍｍ，類型Ｂ－Ｃ型。予 ＨＭＧ ３００Ｕ，醋酸 加尼瑞克注射液０．２５ｍｇ。月經第９天返院行Ｂ超 檢查示右側卵巢４個卵泡，大小分別為： ２１ｍｍ× １９ｍｍ，１９ｍｍ×１７ｍｍ，１８ｍｍ×１３ｍｍ，２１ｍｍ× １６ｍｍ；左側卵巢２個卵泡，大小均為１７ ｍｍ× １５ｍｍ。性激素水平： Ｅ ２： ６ ４８４．８９ｐｍｏｌ ／Ｌ，ＦＳＨ： ３０．９９Ｕ／Ｌ，ＬＨ：１．３７Ｕ／Ｌ， Ｐ：５．２５ｎｍｏｌ ／Ｌ；內膜 厚１１ｍｍ，類型Ｂ－Ｃ型。予加尼瑞克０．２５ｍｇ，ＨＣＧ ５ ０００Ｕ扳機， ３６ｈ后取卵。右側卵巢獲卵３個，左 側卵巢獲卵２個。常規ＩＶＦ受精，取卵后第３天有 ４枚可利用胚胎，其中２枚優質胚胎， ２枚中等質量 胚胎。內膜厚１２ｍｍ，類型 Ｂ－Ｃ型，當天移植２枚 新鮮優質胚胎，剩余２枚中等質量胚胎冷凍。術后 行常規黃體支持，予絨促性素（ＨＣＧ，珠海麗珠）５０００Ｕ，隔天肌肉注射１次，聯合黃體酮針劑（浙江 仙琚制藥） ４０ｍｇ， １次／ｄ，共１４ｄ。移植１４ｄ后自 行試紙檢測尿 ＨＣＨ（＋），繼續上述黃體支持方案， 移植３０ｄ后Ｂ超檢查提示宮內孕囊１個，見卵黃囊 及胚芽。于２０１７年１月孕３７周剖宮產一足月健康 男嬰，出生體重２．４２ｋｇ。
討論
隨著二胎政策的開放，高齡助孕已成為 生殖領域的熱點及難點［ １］。高齡婦女往往卵巢功能 有所減退，并且隨著年齡的增加，配子染色體異常的 概率增高，生育健康孩子的概率降低［ ２］。目前，普遍 認為大于４０歲的高齡婦女選擇ＩＶＦ助孕可以更快 獲得妊娠［ ３］。如果按照常規促排卵、人工授精再到 ＩＶＦ的流程進行助孕，可能到ＩＶＦ助孕時很多婦女 的卵巢功能已經開始下降，獲得成功妊娠的概率也 進一步降低。從現有數據來看，大于４０歲的女性生 育染色體正常孩子的概率低于４０歲以內的女性［ ４］。 高齡婦女的助孕總體相對困難，因此要在身體條件 許可，卵巢功能、子宮條件尚好且沒有明顯內科疾病 的情況下盡早尋求助孕治療［ ５］。 針對高齡、卵巢儲備功能下降的患者，經典的降 調節促排卵方案需要使用大劑量的促性腺激素，但 促排效率往往低下，胚胎質量較差，容易面臨取消周 期的局面，由此增加了患者的經濟負擔和精神壓 力［ ６］。對于大部分生殖中心來說，處理這部分病人 最常用的方案為微刺激方案、短方案、高孕酮狀態下 促排卵（ ＰＰＯＳ方案）及拮抗劑方案［ ７］。微刺激方案 不進行降調節，采用克羅米芬（ ＣＣ）、ＨＭＧ 等藥物 促排卵，其價格低廉、耗時較短，且并發癥如卵巢過 度刺激綜合征（ ＯＨＳＳ）、多胎妊娠等的發生率也大 大降低［ ８］。但此方案周期取消率高，起始周期妊娠 率低。考慮是由于 ＣＣ影響內膜厚度、早發 ＬＨ 峰 提早排卵的原因［ ９］。使用微刺激方案的患者需要頻 繁的Ｂ超監測以評估卵泡的發育，并結合血清雌激 素及ＬＨ 水平防止提前排卵。例如本例患者在微刺 激方案中出現了早發ＬＨ 峰，為了抑制提早排卵，予 思則凱處理，但由于內膜因素，取消了新鮮周期移 植。高齡患者采用微刺激促排卵方案，往往由于內 膜因素或孕酮提前升高等因素，導致新鮮周期移植 的比例較低［ １０］。雖然凍融胚胎移植避免了大劑量 Ｇｎ及ＣＣ對內膜容受性的影響，但凍融胚胎移植增 加了胚胎冷凍、復蘇等過程，其對胚胎印記基因的影 響未知，患者就診次數增加導致其心理壓力增大，且 后期冷凍胚胎保存、解凍移植，以及患者往返醫院的額外開支等費用很可能會抵消前期促排卵藥物節省 的費用。 對于高齡、卵巢儲備功能下降的患者，其卵巢對 Ｇｎ的反應性差。但增加外源性 Ｇｎ量能提高循環 血中Ｇｎ濃度，可以增加卵泡募集。部分患者對低 劑量Ｇｎ（１５０ＩＵ／ｄ）反應差，往往予高劑量 Ｇｎ（３００～ ４５０ＩＵ／ｄ）可產生更多卵泡，可以增加獲卵數和獲得 胚胎數，從而提高妊娠率。拮抗劑方案可以減輕垂 體抑制，使內源性和外源性 Ｇｎ發揮協同作用，還可 以增加卵巢對Ｇｎ的敏感性以改善卵巢反應性。本 例患者以大劑量 Ｇｎ啟動（ ３００ＩＵ），最終獲得卵母 細胞數較微刺激方案增加，并且胚胎質量好于微刺 激方案，且拮抗劑的使用并不影響內膜厚度，患者行 新鮮胚胎移植后獲得成功妊娠，并足月分娩。與之 前一些研究報道［ １１］的結論一致，認為拮抗劑方案也 可以作為高齡患者助孕的選擇之一。 微刺激方案有自發性 ＬＨ 峰導致未取到卵，增 加了無可移植胚胎的風險［ １２］。對于微刺激方案及 時添加拮抗劑可以避免該風險。而拮抗劑方案是目 前臨床上爭議頗多的方案之一，其助孕結局目前并 無統一結論［ １３］。拮抗劑能快速抑制內源性ＬＨ 峰， 不需垂體脫敏，減少了 Ｇｎ用量，還可減少發生卵巢 過度刺激的風險［ １４］。但超促排卵中可能出現卵泡 成熟不同步，大小不均一的缺點，這可能影響成熟卵 母細胞的數量和質量［ １５］。 對于高齡患者而言，獲得質量更好的胚胎以及 更好的子宮內膜容受性，可能比獲得更多卵母細胞 更能使患者受益。因次，對于這部分患者，應根據其 卵巢功能以及卵巢反應性、患者的經濟狀況等綜合 考慮來選擇適合的方案。
參考文獻略。