1 病例報告
患者， 9 歲，因腹痛 1 周，進食后嘔吐 5 天，于 2017 年 1 月 23 日收住武漢大學中南醫院。患者 1 周前出現進食后腹痛， 后家屬發現患兒精神變差，飲食漸少， 5 天前開始出現進食后 嘔吐，遂于當地醫院就診， CT 檢查示下腹部及盆腔巨大包塊 11. 2 cm×7. 4 cm，查血鈣偏高，建議轉我院治療。起病以來，患 兒精神一般、睡眠可、飲食差，體力下降，大小便正常。既往無 特殊疾病病史。體格檢查: 腹軟，下腹部可觸及一包塊，質中， 上緣達臍上一指。盆腔 B 超檢查示: 子宮前位，子宮體大小約 2. 8 cm×1. 8 cm×1. 0 cm，內膜顯示不清，肌層回聲分布尚均勻， 盆腔可見一個大小約 11. 7 cm×7. 7 cm 的稍低回聲光團，輪廓 尚清，內部回聲不均勻，內可見不規則液性暗區。稍低回聲光 團內及周邊均可見彩色血流信號顯示，可探及動脈頻譜，測及 其中一支動脈血流阻力指數: 0. 61。超聲診斷: 盆腔實質性包 塊。腹部 CT 檢查示腹腔偏左側見較大軟組織團塊影，下緣達 盆腔內，邊界較清楚，大小約 7. 2 cm×9. 8 cm×13. 9 cm，密度不 均勻，以實性成分為主，增強掃描見不均勻中度強化。考慮腫 瘤性病變，神經母細胞瘤? 卵巢源性腫瘤? 實驗室檢查: 血鈣 ( Ca+) 4. 25 mmol/L，甲狀旁腺素( PTH) 10. 60 ng/L。腫瘤標志 物:甲胎蛋白( AFP) 0. 78 μg/L; 血清癌抗原 125 ( CA125 ) 41. 3 U/ml;神經元特異性烯醇化酶( NSE) 15. 44 μg/L; 人附睪 蛋白 4 為 330. 1 pmol/L，其他腫瘤標志物正常范圍。臨床診 斷: ①盆腔包塊性質待查: 卵巢腫瘤? ②重度高鈣血癥。于 2017 年 1 月 26 日在我院行剖腹探查術，術中見左側卵巢實性 腫塊，大小約 10 cm×8 cm，表面結節狀，呈暗紅色，左側輸卵 管、右側附件及子宮未見異常，盆腹腔臟器及腹膜未見腫瘤種 植。遂行左側附件切除術。術后病理檢查示: ( 左側) 卵巢幼 年型顆粒細胞瘤。腫瘤細胞呈結節狀彌漫性生長，邊界清楚， 可見核分裂相，見圖 1。( 左側) 輸卵管組織未見明顯異常。免 疫組化檢測: CA125( －) ，鈣視網膜蛋白( calretinin) ( +) ， CD56 ( +) ， CD99( +) ，嗜鉻素 A( CgA) ( －) ，細胞角蛋白( CK) ( －) ， CK7( －) ，上皮膜抗原( EMA) ( －) ，肌動蛋白重構蛋白( +) ， NSE ( －) ， P53( －) ， S－100 蛋白( －) ，婆羅雙樹樣基因 4( SALL4) ( －) ，波形蛋白( Vimentin) ( +) ，Wilms’腫瘤基因產物( WT-1) ( +) ，抑制素 A( +/－) ， Ki-67 陽性率約為40%。術后恢復好，未 行化療及放療，術后第 7 天出院。出院診斷: 左側卵巢幼年型 顆粒細胞瘤( ⅠA 期) 。術后隨訪 8 個月，血鈣正常，未見復發。
2 討 論
卵巢幼年型顆粒細胞瘤( juvenile granulosa cell tumor， JGCT) 是一種罕見的性索間質細胞腫瘤，因本病罕見性和多樣 性的臨床病理特點，早期診斷有一定的難度。高鈣血癥已經被 報道和多種惡性腫瘤伴發，包括白血病、橫紋肌肉瘤、非霍奇金 淋巴瘤、腎橫紋肌樣瘤等。卵巢癌伴高鈣血癥多見于卵巢小細 胞癌、卵巢透明細胞癌等，而這些多為高度侵襲性腫瘤。但 JGCT 伴高鈣血癥少見報道。 卵巢顆粒細胞腫瘤( granulosa cell tumor， GCT) 是一組具有 內分泌功能起源于卵巢間葉組織或生殖腺基質的低度惡性腫 瘤，好發于 50 歲左右的婦女，占所有卵巢腫瘤的 2% ～ 5%［1］。 卵巢 JGCT 與卵巢成人型顆粒細胞瘤( adult granulosa cell tumor， AGCT) 合稱為卵巢 GCT。JGCT 占卵巢 GCT 的5%，主要 發生于 30 歲前并與 AGCT 在臨床及病理上存在著差異。前者 發生復發或轉移的可能性不大，但是如果發生復發或轉移，與 AGCT 復發和轉移延遲傾向不同的是， JGCT 通常發生在早期。 JGCT 的診斷主要依據為病理檢查， Bouffet 等［2］提出診斷 JGCT 必須符合以下 5 項標準中至少 2 項: ①腫瘤細胞彌漫性， 結節狀，管狀，條索狀或排列成大小不規則的濾泡結構; ②罕見 Call-Exner 小體; ③顆粒細胞或( 和) 卵泡膜細胞常常黃素化; ④顆粒細胞核染色質深; ⑤核有絲分裂指數高，核有異型性。 目前對 JGCT 最有診斷價值的免疫組化指標為抑制素 A、 CD99 和 calretinin。抑制素 A 是性索間質腫瘤診斷中特異性和敏感 性較高的指標，而 calretinin 敏感性更高但特異性較低。另有 文獻報道，在 JGCT 免疫組化中，角蛋白、 WT-1、 CD11、 S-100 蛋 白、 CD56 和平滑肌肌動蛋白大部分陽性［3］。人胎盤堿性磷酸 酶、 CD30、人絨毛膜促性腺激素和 AFP 陰性表達有助于排除生 殖細胞腫瘤， EMA 陰性表達有助于排除上皮性腫瘤。
卵巢 JGCT 發病的平均年齡是 13 歲［4］。主要表現為腹部 包塊和雌激素增多引起的相關癥狀。青春期前 JGCT 多伴有 月經來潮、乳腺發育、生殖器發育等同性性早熟現象。青春期 后患者常伴發月經異常，少數患者可有男性化表現。部分患者 以盆腔包塊、腹痛、腹脹和腹腔積液等不典型癥狀，或因腫瘤扭 轉、破裂以急腹癥就診。98%的卵巢 JGCT 發生在單側卵巢，體 積較大，可呈囊性、實性或囊實性，可伴腹水。由于雌激素增 高，患者可合并子宮內膜增生［5］。近年來有報道在男嬰睪丸上 也可發生 JGCT［6］。JGCT 有時可與其他罕見疾病如 Ollier( 內 生性軟骨瘤病) 及 Maffuccis 病( 內生性軟骨瘤病及血管瘤)
相 伴發［7］。本例患者年齡 9 歲，處于卵巢 JGCT 好發年齡，無雌 激素增高的特異性臨床表現，但該患者表現為高鈣血癥，鑒于 此患者血清
PTH 降低，切除腫瘤后高鈣血癥未再發，考慮腫瘤 細胞分泌的甲狀旁腺激素相關蛋白誘發的高鈣血癥。卵巢 JGCT 伴高鈣血癥極為罕見，至今僅有 3
例報道。Daubenton 等［8］報道了1 例11 歲卵巢JGCT 患兒，因腹痛、盆腔包塊就診，
住院后行右側附件切除術，手術病理分期Ⅲ期，術后予以 6 個 周期靜脈化療，隨訪 2 個月后復發， 4 個月后死亡。Piura 等［9］ 報道了 1
例 25 歲卵巢 AGCT 因嘔吐、盆腔包塊就診的患者，住 院后行右側附件切除+部分橫結腸大網膜切除術，手術病理分 期ⅠC 期，術后予以 3
個周期靜脈化療，隨訪 10 個月無復發。 Rod 等［10］報道了 1 例 15 歲卵巢 JGCT 因發熱、嘔吐、盆腔包塊
住院的患者，住院后行右側附件切除+大網膜切除術，手術病 理分期ⅠA 期，術后未予以靜脈化療，隨訪 24 個月無復發。 手術是目前治療卵巢
JGCT 的首選方法。手術原則是最 大程度地切除腫瘤。由于雙側卵巢發病率低于 5%，所以全面
分期手術后，可采取保留生育功能的手術。對于年輕有生育要 求的Ⅰ期患者，則可考慮行單側附件切除術，如對側卵巢外觀 正常，則不建議進行活檢，保留子宮及對側卵巢，無瘤生存率可
達 80%～90%［3］。對于幼、少女卵巢惡性腫瘤，即使雙側卵巢 均為惡性腫瘤，只要子宮還未受到侵犯，仍應保留子宮，待腫瘤
治愈后，再通過內分泌治療或卵巢移植，使其正常發育［11］。卵 巢 JGCT 術后輔助治療目前沒有統一方案，但對于具有高危因 素( 腫瘤直徑大于
10 cm、高分裂相或包膜破裂) 的患者要考慮 行輔助治療［12］。對于卵巢 JGCTⅡ～ Ⅳ期或無生育要求患者，
應盡量行系統的腫瘤細胞減滅術，術后予以鉑類為基礎的聯合 化療，一般包括 BEP( 博來霉素+依托泊苷+順鉑)
、 CAP( 環磷 酰胺+阿霉素+順鉑) 、 BVP( 博來霉素+長春新堿+順鉑) 等，另
外紫杉醇加鉑類方案也被應用。術后放療的作用尚不明確，但 對不能完全切除或單個病灶無法切除的復發患者，放療起到了
很好的姑息作用。對于晚期、復發、化療耐藥及進展、手術風險 大的患者，還可進行激素治療，相較化療副反應較小，不同的激 素藥物包括:醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮、
GnRH 拮抗劑等被用于 治療，但療效并不肯定，生存期不長［13］。 JGCT 多數為 FIGOⅠ期，預后良好，年幼患者較年長者好， 卵巢
JGCT 預后與腫瘤的手術病理分期、腫瘤大小、腫瘤細胞核分裂活性、核異型相關［12］。 伴癌綜合征可作為惡性腫瘤的首發癥狀，也可在腫瘤發生
后出現。卵巢 JGCT 伴癌綜合征少有報道，臨床工作中應提高 對伴癌綜合征的認識。卵巢 JGCT 的診斷需結合發病年齡、實
驗室檢查、病理及免疫組化進行綜合判斷，需注意的是伴有高 鈣血癥的卵巢腫瘤不一定都是卵巢小細胞癌、卵巢透明細胞 癌，卵巢 JGCT
亦可出現高鈣血癥。患者應做好術后隨訪，有 利于預防腫瘤復發和提高患者生活質量。
參考文獻略。