2 討 論
卵巢睪丸間質細胞瘤又叫萊迪細胞瘤( leydig cell tumor) ， 是一種罕見的卵巢類固醇細胞腫瘤，而卵巢類固醇細胞腫瘤屬 于性索間質腫瘤中的一個類別。卵巢類固醇細胞腫瘤大約占 所有卵巢腫瘤的 0. 1%［1］，根據 2003 年世界衛生組織卵巢腫瘤 分類將它分為 3 個亞型: 間質黃體瘤、卵巢睪丸間質細胞瘤和 非特異類固醇細胞瘤，其中卵巢睪丸間質細胞瘤占卵巢類固醇 細胞腫瘤的 15% ～ 20%［2］。該病十分罕見，起病隱匿，且臨床 表現多不典型，目前國內報道案例不多，臨床上易誤診、漏診或 過度醫療。因此通過學習該病例認識其臨床表現及病理學特 征，對治療和預后有意義。目前研究發現女性男性化可能由卵巢和腎上腺相關病變 引起，識別引起男性化的高雄激素來源至關重要。此類患者血 清睪酮明顯升高， 75%出現男性化( 表現為多毛癥、痤瘡、聲調 低沉、乳房萎縮、性欲增強、陰蒂肥大、禿頂等) ，但很少出現雌激素相關癥狀，部分患者可有異常陰道流血［3～5］。卵巢睪丸間 質細胞瘤表現出的女性男性化主要因卵巢腫瘤分泌血清睪酮 引起，而腎上腺腫瘤主要分泌脫氫表雄酮［6］。分泌雄激素的腎 上腺腫瘤平均發病年齡為 58 歲，但也可發生于兒童和 40～50 歲的婦女［7］，腫瘤瘤體大，通常是侵襲性腫瘤，也伴有庫欣綜合 征，進展非常迅速，幾乎是致命的［8］。本例患者為育齡期女性， 術前檢查提示單純血清睪酮升高，血清脫氫表雄酮和硫酸脫氫 表雄酮均正常，且腹部 B 超及 MＲI 檢查均未提示腎上腺病變， 因此可與腎上腺相關病變引起的女性男性化相鑒別。與支 持-萊迪細胞腫瘤( sertolileydig cell tumor) 相比，卵巢睪丸間質 細胞瘤相關雄激素癥狀的起病沒有那么突然，且程度較輕，有 時可能持續存在多年［9］。本例患者女性男性化癥狀表現并不 明顯，僅以毛發增多為主要臨床表現，且癥狀輕，發病早期腹部 超聲未能發現卵巢占位性病變。因此，臨床上需與其他引起高 雄激素血癥的疾病相鑒別，如多囊卵巢綜合征( polycystic ovary syndrome， PCOS) 、先天性腎上腺增多癥、卵巢濾泡膜細胞增生 癥、黑棘皮癥、庫欣綜合征等［3］。 卵巢睪丸間質細胞瘤的確診最終需依靠組織病理學診斷。 其大體觀: 瘤體大多＜5 cm，平均 2. 4 cm。呈界限清楚的孤立 結節，質地軟，切面呈黃色、紅棕色、甚至黑色。較大的腫瘤內 可出現出血、壞死。本例患者術后標本剖視與上述基本相符。 卵巢睪丸間質細胞瘤是完全或主要由含 Ｒeinke 結晶的萊迪細 胞構成的腫瘤，根據發生部位的不同， Sternberg 等［10］將卵巢睪 丸間質細胞瘤分為門細胞型和非門細胞型 2 個亞型。鏡檢: 腫 瘤細胞多邊形，彌漫或巢狀排列。瘤細胞胞核圓，居中，常深 染， 可含單一小核仁。核的大小、形態可有輕－中度變異，偶爾 可見奇異核或多核瘤細胞，核分裂象罕見。細胞質豐富，嗜酸 性，內含少量脂質; 胞質內可含有豐富的脂褐素。胞質內假包 涵體為萊迪細胞分化的特征性表現之一，其著色特征與紅細胞 有幾分相似，鐵蘇木素染色顯示更清晰，有的包涵體呈半球形， 可能是 Ｒeinke 結晶的前體。半數以上的病例可以出現典型的 的 Ｒeinke 結晶，表現為嗜酸性的棒狀包含物。這些細胞通常 彌散分布，但偶爾可見細胞核成簇聚集、被無核嗜酸性區域所 分隔，即使未發現 Ｒeinke 結晶。這種結構模式也高度提示卵 巢睪丸間質細胞瘤［9］。僅僅依靠 HE 染色標本對該病的診斷 具有較高的難度，需依靠免疫組化來進一步明確診斷。正如本 例患者術后病檢報告所示，免疫組化 VIM、 αinhibin、 CＲ， SF-1 是具有較高的靈敏度和特異性的指標，其陽性均提示性索－間 質來源，而 calretinin 陽性表達萊迪樣細胞。CK、 EMA( －) 則可 與卵巢上皮性癌相鑒別［11］。同時結合 HE 染色鏡下所見符合 卵巢睪丸間質細胞瘤的組織病理學特征，故最終考慮診斷為卵 巢睪丸間質細胞瘤。 盡管彩色多普勒超聲是發現和診斷卵巢腫瘤首選的影像 學檢查手段，但由于卵巢睪丸間質細胞瘤瘤體較小，超聲下多 表現為等回聲，且超聲診斷的準確性與超聲科醫師的臨床經驗 密切相關，經陰道超聲也可能漏診，而 MＲI 在卵巢腫瘤鑒別診 斷中的靈敏度和特異性均高于彩色多普勒超聲。一項在伴有 高雄激素血癥的絕經女性中應用 MＲI 鑒別診斷卵巢腫瘤價值 中的研究發現，其陽性率可達 78%，陰性率達 100%［12］。該腫 瘤在 MＲI 中表現為 T1WI 等低信號， T2WI 信號取決于腫瘤內 脂質細胞與纖維間質的量［13］。Sakamoto 等［14］報道 1 例磁共振化學位移成像( MＲSI) 發現細胞內脂質，有助于診斷。正如 本例患者多次 B 超檢查結果不一致，而 MＲI 均提示右側附件 腫塊，考慮腫瘤性病變。B 超雖然操作簡便、價格便宜，但在此 病例中行超聲有漏診及延誤病情可能，故臨床上在患者經濟條 件許可的情況下，可考慮行 MＲI 檢查，以提高臨床確診率。 類固醇腫瘤性質與大小有關，直徑＜5 cm 時，多為良性，較 大時 多 為 惡 性［15］。卵 巢 睪 丸 間 質細胞瘤的瘤體很 小 ( ＜5 cm) ， 2003 年世界衛生組織卵巢腫瘤分類將其歸為良性腫 瘤［16］。因為大部分該類腫瘤發現時多為早期且不會復發或轉 移，目前現有的報道病例太少，針對其治療尚無統一規范，但多 以手術為主，對化療或放療等療法的反應也知之甚少。對于無 生育要求、絕經后的婦女可選擇全子宮加雙側附件切除術或全 面分期手術，術后無需補充輔助性治療( 化療、放療或激素治 療) 。而對于有生育要求的年輕女性，可選擇患側附件切除術 或患側卵巢腫瘤剝除術。本例患者為育齡期女性，尚未生育， 有強烈的生育愿望。為最大限度降低對生育能力的損害，結合 術中冰凍結果為右卵巢間質細胞瘤，在與患者及其家屬溝通后 最終決定施行患側卵巢腫瘤剝除術，遂未擴大手術范圍結束手 術。術后病檢結果示: 卵巢睪丸間質細胞瘤( 右卵巢) ，術后予 以密切隨訪血清睪酮及婦科 B 超檢查( 每月復查性激素及婦 科 B 超，持續半年未發現復發及轉移則每 3 個月 1 次，半年后 每 1 年 1 次) 。術后第 2 天復查睪酮恢復正常水平，隨訪 8 月， 無復發。故對于該類腫瘤，臨床上多以手術為主，手術方式應 個體化。術后患者睪酮可恢復至正常水平，男性化癥狀消失， 預后好，很少發生轉移及復發，而術后隨訪對于疾病的預后、復 發及轉移則至關重要。 綜上，盡管卵巢睪丸間質細胞瘤十分罕見，現有的文獻報 道數量有限，但通過該病例的學習，對于任何年齡段女性一旦 出現血清睪酮升高伴女性男性化表現， 均應引起臨床醫師警惕， 避免誤診、 漏診及過度醫療。同時對于卵巢睪丸間質細胞瘤的 治療應個體化， 術后隨訪對于預后及復發風險的評估至關重要。
參考文獻略。