原始神經外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是指一組發生于中樞神經系統和周圍肌肉、骨骼組織，由原始未分化的小圓細胞構成的惡性腫瘤，它在兒童及青少年中發病率較高，在兒童顱內腫瘤中占2.5%~6%，發生于成人約占0.5%。惡性程度高，易播散，預后極差，確診需依靠病理。近年來關于PNET的報道逐漸增加，對于PNET認識亦逐漸加深。本院2017年7月收治幕下PNET病例1例，現對其進行報道，并結合目前我國已報道文獻進行統計學習，對該病在中樞神經系統中的發病情況進行匯總，對該病影像、病理、診斷等進行初步探討，以進一步加深廣大臨床醫師對該疾病的認識程度。
患者女性，57歲，主因頭痛頭暈10d入院。查體神清語利，未見明顯定位體征。頭MRI平掃+增強（圖1）示：于右側小腦半球可見一橢圓形T1WI低T2WI高FLAIR稍高信號影，邊界不清晰，周圍見片狀水腫帶環繞，臨近腦質，橋腦受壓，第四腦室受壓變窄，幕上腦室擴張積水，增強掃描病灶邊緣明顯強化，內部呈部分不均勻強化。術中所見：右側小腦腫瘤，腫瘤組織為實性，灰紅色，質地中等，血供較豐富，與周圍腦組織粘連，邊界不清。
圖1 術前、術后MRI強化對比
術后病理（圖2）示：（右小腦占位）胚胎性腫瘤，考慮原始神經外胚層腫瘤（PNET）（WHOⅣ級）。免疫組化染色：Vimentin（+），CD34（-），P53（+），Syn（++），NSE（+），TTF-1（-），CD99（-），LCA（-），MyoD1（-），Desmin（-），WT-1（-），S100（+++），NEUN（+），GFAP（++），Olig2（++），Ki-67陽性率約為60%。
圖2 術后病理
中樞神經系統的PNET影像表現呈現多樣性，并沒有發現明顯的特異性影像學特點。管紅梅等分析了20例sPNET患者，其中14例為巨大囊實性腫瘤，4例以實性為主伴發小囊性變，2例腫瘤體積小且以鈣化為主，所有病例瘤周無水腫或水腫較輕，5例合并出血，MR平掃腫瘤呈混雜信號，腫瘤實性部分T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，DWI呈高信號，ADC圖呈低信號，囊變部分信號復雜，增強檢查腫瘤實性部分呈中等或明顯強化。
蘇祁等研究結果顯示腫瘤表現為中央囊變、周邊呈T1WI等信號及T2等或稍高信號的邊界清楚腫塊，不均勻強化，瘤周水腫明顯。提示PNET可為實性或囊實性，實性部分T1WI呈等低信號、T2WI呈等高信號、DWI呈高信號、ADC圖呈低信號、FLAIR等高信號，囊變部分常為混雜信號，增強檢查腫瘤實性部分呈中等或明顯強化，邊界清晰，周圍水中輕或無。但顏曉蘭等報告的病例顯示腫瘤周圍可見大片水腫區。另外，腫瘤可侵犯顱骨、腦膜及存在蛛網膜下腔播散。這些影像表現與顱內其它惡性腫瘤不能完全鑒別，并不能作為明確診斷的依據。
病理診斷是PNET的確診方法。腫瘤細胞在組織學上呈團塊樣、巢狀及散在分布，由未分化或低分化的神經上皮細胞構成，可見典型的Hamer-Wright菊形團形成，細胞胞漿極少，大小一致，核深染，核分裂象多見。僅憑HE染色形態觀察，和其他小細胞型腫瘤在形態上很難鑒別，如神經母細胞瘤、惡性小細胞型肌源性腫瘤、惡性淋巴瘤等，常需要免疫組化染色來鑒別診斷。
李洪梅等的研究顯示，病理形態上可見特異性Homer-Wright菊形團的表現，免疫組織化學檢測顯示腫瘤均表達CD99和神經元烯醇化酶，并不同程度表達波形蛋白、上皮細胞膜抗原、突觸素、膠質纖維酸性蛋白等。巨濤等研究顯示，免疫組化中腫瘤細胞CD99、突觸素陽性率最高。余永偉等通過光鏡、電鏡觀察PNET腫瘤，見腫瘤組織由小圓形細胞構成，腫瘤細胞胞膜示MIC2強陽性，腫瘤細胞胞漿內含有微管及神經內分泌顆粒。
劉寶岳等應用EWS基因易位分離探針FISH檢測染色體易位，是非常敏感和特異的分子診斷指標，與CD99聯合應用診斷價值大，在缺乏FISH結果的情況下，FLI-1和CD99聯合應用能夠提高診斷的特異性。對于中樞性原始神經外胚層腫瘤的病理表現亦有其復雜的一面。Forbes等報道了1例特殊病例，一巨大顳葉腫瘤病理中主體為原始神經外胚層腫瘤，而另外部分則為多形性膠質母細胞瘤。Sato等則報告1例髓母細胞瘤患者經放射治療后變為原始神經外胚層腫瘤。
原始神經外胚層腫瘤是一種較罕見的小圓細胞惡性腫瘤，與尤文氏肉瘤同屬于尤文肉瘤家族，主要分為中樞型（cPNET）與外周型（pPNET）。PNET在全身都有發病的可能，眼眶、鼻腔、縱隔、胃、骨、子宮、腎臟、頸部、胸部、胰腺、牙齦、脊柱旁、卵巢、乳腺、睪丸、肺、胸腺等均有報道。其影像表現并無特異性，診斷依靠病理組織檢查。病例報告中，pPNET多于cPNET。在中樞性PNET中其分布呈現多樣性，腫瘤多位于幕上，且體積較大。
Reis等報道位于幕上PNET多見于額葉、顳葉及頂葉。劉香等認為位于腦葉、側腦室旁、灰白質交界區多見。另外有顱內外溝通巨大腫瘤的報道，腫瘤亦可發生在頸靜脈孔區，位于鞍上者極少，個別還有多發情況的報道。發生在椎管內的患者，國外報道病例數目有限，國內文獻中報道較多。
1973年由Hart和Earle把一組非特異性的小細胞腫瘤定義為PNET，中樞神經系統原始神經外胚層腫瘤是一類高度惡性腫瘤，分化程度極差，多數呈原始未分化狀態，發生在中樞神經系統具有發病年齡小、惡性程度高、腫瘤細胞小而且有向成神經細胞及膠質母細胞分化等特性。但因PNET與原有胚胎性腫瘤易混淆，在WHO（1993年）神經系統腫瘤組織學分類中將其并入胚胎性腫瘤，包括髓母細胞瘤在內共4個亞型。
在WHO（2000）神經系統腫瘤新分類中，髓母細胞瘤與CNS-PNET并列歸入胚胎性腫瘤。WHO（2007）版中樞神經系統腫瘤分類將幕上PNET歸類于神經上皮組織的胚胎性腫瘤，包括神經母細胞瘤、神經節細胞神經母細胞瘤、髓上皮瘤和室管膜母細胞瘤，與髓母細胞瘤、非典型性畸胎瘤、橫紋肌樣腫瘤并列。而WHO（2016）版中樞神經系統腫瘤分類在髓母細胞瘤外的胚胎源性腫瘤分型上做了重大調整，將PNET從診斷詞條中刪除，許多重新分類基于承認這些少見腫瘤顯示19號染色體（19q13.42）C19MC區域的擴增，包括胚胎性腫瘤伴多層菊形團（C19MC變異）、胚胎性腫瘤伴多層菊形團（NOS）、髓上皮瘤（承認一些明顯的真正的髓上皮瘤沒有C19MC擴增）。
對于PNET的治療通常采取手術加術后放化療及生物治療等綜合治療。Kim等建議兒童新診斷高風險的成神經管細胞瘤或幕上PNET使用高劑量化療和自體干細胞可以減少全腦全脊髓放療劑量。Fangusaro等應用手術、化療（ICHT方案）及自體造血干細胞移植的方法治療兒童中樞神經系統PNET，5年無進展生存率及總體生存率為39%~49%。Sung等報道高劑量化療能在一定程度上延長生存期，對復發的PNET也能起到延長生存期的作用。DeBraganca等對目前現有的治療方案進行了總結。綜合各種治療方案，未發現明顯有效的治療方案。
總之，中樞神經系統PNET為罕見的惡性腫瘤，術前明確診斷較困難，影像表現缺乏特異性，病理診斷是其最終的確診標準，基因水平檢測可能提高患者腫瘤性質的診斷率。本文匯總結果顯示其幕上發病占比最高，好發于額葉，男性多于女性，兒童多于成人。該疾病病程短，病死率高，高度惡性，易復發、轉移，預后極差。其發病機制尚未完全清楚。其治療，目前尚無標準的化療方案，現行方法均為先行手術切除，術后行放療、化療、細胞免疫治療的綜合治療模式。最近評價放療在治療幕上PNET中作用的前瞻性研究發現，成人幕上PNET術后立即放療再行化療比接收放療前先化療的患者有較好的預后。對于此疾病我們需要進一步深入研究，擴大數據量進行分析匯總，期待隨著基因技術發展，對該疾病的認識進一步加深，以便于對其病理、病機有更深入地認識，從而提高其診斷、治療水平，有效提高此類患者的生存質量。