臨床資料

患者，女，48歲，因左肩關節疼痛伴活動不利3年余，加重2個月入院。患者3年前因外傷致左肱骨近端粉碎性骨折，當時因要求保守治療未及時手術。3年來左肩關節間歇性疼痛，癥狀時輕時重，活動時疼痛加重，長期服用非甾體類鎮痛藥物緩解癥狀。左肩關節外觀畸形，功能基本喪失，無法完成前臂抬舉、梳頭、進食等基本生活動作。后曾至多家醫院就診，均建議行肩關節置換手術治療。近2個月來患者因輕度外傷致左肩關節疼痛加劇，左上肢活動明顯受限，靜息時易感疼痛，影響正常睡眠，遂來我院就診。患者既往有先天性脊柱側彎病史；高血壓及糖尿病10余年，平時血壓及血糖控制尚可。素來無重體力勞動，無吸煙飲酒等不良嗜好。入院查體：脊柱側彎，雙上肢無明顯感覺麻木；左肩關節壓痛陽性，左肩關節活動異常；左肩落臂試驗陽性，拿破侖試驗陽性，外旋抗阻試驗陽性，左肩主動活動前屈40°，外展30°，后伸20°；左側三角肌肌力Ⅳ，右側三角肌肌力正常。影像學檢查，左肩X線片（圖1a）示左肱骨近端陳舊性骨折，左肱骨頭壞死。左肩CT及三維重建（圖1b，1c，1d，1e）示左肱骨近端骨缺損，左肱骨頭缺如，左肩胛盂下角陳舊性骨折。左肩MRI（圖1f，1g）示左肩袖結構缺損，左肩關節結構紊亂，左肩關節積液。實驗室檢查：紅細胞128g／L，白細胞6．67×109／L，血小板97×109／L，C－反應蛋白（CRP）3．4mg／L，血沉（ESR）21mm／h，余無特殊異常指標。結合患者病史及實驗室檢查，臨床診斷為：左肱骨近端陳舊性骨折；左肱骨頭壞死，左肩袖缺損。

患者首要治療訴求為緩解左肩關節疼痛，并盡可能恢復左肩關節外形及基本功能。告知患者及家屬通過左肩關節融合或鋼板內固定的手術方式可能無法完全解除左肩疼痛，仍需長期服用鎮痛藥物治療。若采取左側半肩關節置換，由于肩袖攣縮明顯，術中無法修復，術后功能恢復較差，左上肢抬舉及旋轉活動仍困難。若采取反式肩關節置換，可較大程度緩解左肩疼痛并有望通過術后康復鍛煉恢復大部分左上肢的功能，但手術費用較高，術后存在脫位、二次翻修、感染等風險。患者及家屬權衡利弊后選擇采取反式肩關節置換治療。經入院完善相關術前準備，對該患者采取反式肩關節置換手術治療。

全麻下，患者取沙灘椅位，左肩置于手術床外。取標準三角肌、胸大肌肌間隙入路，術中始終注意保護三角肌止點及腋神經，逐層分離至骨性結構，術中見肱骨大、小結節結構消失，骨折部位以纖維骨痂填充為主，肱骨大結節無岡上肌止點附著，岡上肌肌腱攣縮明顯，殘存的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌被纖維骨痂覆蓋（圖1h）。肱骨頭壞死吸收，術中予清除骨折部位纖維骨痂及殘余壞死肱骨頭，仔細分離保護岡下肌、肩胛下肌及小圓肌殘存組織，充分顯露肩胛盂，切除殘余盂唇后顯露骨性關節盂。術中使用Zimmer公司BiglianⅠ型反式肩關節假體。肩胛盂側基座定位于肩胛盂正心位，下傾約10°（圖1i）。分別用電動骨銼、髓腔挫打磨處理肩胛盂及肱骨髓腔后置入肩胛盂基座、盂側半球形假體及肱骨柄假體試模，通過調節高分子聚乙烯杯試模高度檢查三角肌張力及假體穩定性，最終確定假體型號。置入肩胛盂假體基座后2枚固定螺釘分別打向喙突基底和肩胛岡方向以牢固固定基座（圖1j）。肱骨髓腔內置入骨水泥及肱骨側假體（L＝130mm，φ＝10mm），并保持后傾角20°，將肩胛盂側半球形假體（φ＝36mm）安放入基座，后置入高分子聚乙烯杯襯墊（6mm）并復位關節（圖1k）。由于岡上肌肌腱攣縮并脂肪化明顯，術中無法修復，將殘存的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌組織以肌腱線緊縮縫合在肱骨假體柄頸部，復位關節后再次檢查三角肌張力及假體穩定性，沖洗后放置負壓引流，逐層關閉切口。術中出血約900ml，自體血回輸500ml。

患者術后24h拔除引流管后即開始功能鍛煉，術后第1周主要進行Codman鐘擺運動、輔助關節功能鍛煉；第2周開始進行側臥位主動活動，輕度手法抗阻等上肢力量鍛煉，術后2周常規拆線出院。術后6個月隨訪結果顯示：患者左肩關節活動度前屈130°，外展110°，后伸40°。左側三角肌肌力Ⅳ；術后3、6個月隨訪X線片（圖1l，1m）示假體無脫位及松動跡象。