病例介紹
患者男，50歲。因“左下肢疼痛20d”于2019年2月12日入院。入院查體：雙下肢無浮腫，左下肢皮溫、感覺正常，左足背動脈及脛后動脈搏動有力，左足趾背曲受限，末梢血運正常。下肢動脈彩超：左側腘動脈狹窄（重度）；左側腘窩囊腫可能。左膝MRI：左側腘動脈周圍囊狀異常信號，考慮腘動脈血管外膜黏液性囊腫可能。下肢動脈CT血管造影（CTA）：左側腘動脈局部充盈缺損，左側膝下見多發迂曲血管影（圖1a）。數字減影血管造影（DSA）：左側腘動脈外膜占位。術前診斷：左腘動脈血管外膜囊腫，左腘動脈狹窄。
行左腘動脈外膜囊腫切除+取對側大隱靜脈移植橋接術。患者取俯臥位，左下肢上氣性止血帶，作左腘窩S形切口約18cm，切開皮膚、皮下組織、筋膜層，顯露坐骨神經、腓總神經、脛神經，游離并保護好；顯露腘動脈，見腘動脈外膜約有8cm外膜囊腫，切開囊腫后見動脈內壁變性硬化，無彈性（圖1c、d）。在對側膝關節內側作長約12cm切口，分離皮下見大隱靜脈通暢良好，取膝關節上方大隱靜脈8cm備用。切除左腘動脈病變段血管8cm，將對側大隱靜脈倒置后，移植橋接腘動脈遠近端；一次通血后見遠端血運紅潤，足背動脈、脛后動脈搏動好。術后病理示腘動脈外膜囊腫。術后第3天患者訴左下肢疼痛較前明顯減輕，術后2周復查CTA示左腘動脈未見充盈缺損，重建后的腘動脈通暢，無復發和血栓形成。
討論
1947年Atkins發現世界上第1例動脈外膜囊腫，而第1例腘動脈外膜囊腫則是1954年由Ejrup和Hiertonn首次報道。動脈外膜囊腫多發生于腘動脈，約占85%，幾乎都以個案形式報道，其發病率還沒有流行病學調查研究。Tsilimparis等統計截至2017年已報道的腘動脈外膜囊腫僅有380例，我國有宋段及李延等幾例報道。此病發病機制尚不明確，可能是胚胎時期黏液細胞進入腘動脈外膜與膝關節的運動刺激導致動脈外膜損傷變性、黏液細胞滲出形成囊腫。腘動脈外膜囊腫較為罕見，因此容易被誤診、漏診。早期臨床表現多見下肢發涼、疼痛或間歇性跛行；隨著囊腫增大，腘動脈管腔逐漸狹窄、閉塞，進而導致下肢缺血。此病易與動脈血栓硬化癥和血栓閉塞性脈管炎相混淆，下肢動脈超聲、CTA、DSA等可為診斷提供確切證據，并可以明確囊腫位置、大小、與管壁關系以及動脈狹窄程度等，有利于治療方案的制定。
治療此病可在超聲或CT引導下行經皮穿刺囊液抽吸，但存在穿刺精準度及囊壁仍會分泌黏液導致復發的問題，因此一般采用手術治療。單純切除或切開囊腫，如果囊壁切除不完全，囊腫還會復發，而將囊腫壁完全切除又會損傷血管。切除病變段血管后用自體或人工血管進行血管重建，可完整切除囊壁，降低術后復發率，但重建后血管的遠期通暢率尚不明確，且術后須長期服用抗凝藥。本例患者囊腫較大且管腔狹窄較重，因此我們采取腘動脈重建治療。重建后的腘動脈通暢，無復發和血栓形成。隨著現代血管重建技術的日趨成熟，該病的術后效果會更好。