1.4.2牙周基礎治療
口腔衛生宣教，全口潔治，以及必要的刮治、根面平整。基礎治療過程中制作了上前牙臨時冠，暫時為患者提供美觀并滿足一定程度的發音需要。見圖2。
圖2 牙周基礎治療后口內像。a上前牙區咬合像；b上前牙區正面觀
1.4.3牙體治療
3進行根管再治療。
1.4.4 21123牙冠延長術
采用翻瓣+骨切除的常規牙冠延長術，局麻下遵循理想的齦緣形態標準，以21123最根方的牙齦頂點為參考點，距21123齦緣根方約0.5~2.0mm處行內斜切口，除去上皮、領圈組織，翻全厚瓣后見原預備體肩臺邊緣距牙槽骨嵴頂1.5~4.0mm；用球鉆進行骨切除使肩臺位于骨嵴頂冠方3.0~4.5mm，從而恢復生物學寬度，同時行骨成形，形成牙槽骨生理外形并與鄰牙相協調；修剪齦瓣，采用牙間間斷縫合使齦瓣復位于牙槽嵴頂水平（圖3）。
圖3 上前牙牙冠延長術過程。a距離21123齦緣根方約0.5~2.0mm處行內斜切口；b翻開雙側全厚瓣，原肩臺邊緣距離牙槽骨嵴頂1.5~4.0mm；c去骨使肩臺位于骨嵴頂冠方3.0~4.5mm，暴露原有肩臺，并與對側同同名牙對稱協調；d縫合
壓迫止血后上牙周塞治劑；術后1周復診，去除牙周塞治劑、拆線。1.4.5修復治療術后2周戴臨時修復體（圖4a～b），術后1個月行3樁核修復，術后2個月行21123鎳鉻合金烤瓷冠修復（從經濟和實用考慮），2烤瓷單端冠橋修復3缺隙（圖4c～e）。1.4.6定期牙周維護及后續治療患者采用正確的口腔衛生措施維護口腔健康，每半年至1年進行1次牙周維護。隨訪觀察6年后，患者自覺“牙齦緣變黑”，影響美觀（圖5a），要求解決美觀問題。根據修復科建議，拆除11鎳鉻合金烤瓷冠后重新行氧化鋯全瓷冠修復（圖5b）；再修復1年后牙周健康，齦緣穩定，患者對口腔健康、功能及美觀均滿意，根尖片示根尖周未見明顯異常（圖5c）。
圖4 修復治療。a牙冠延長術術后2周，牙齦健康，齦緣位置及形態協調；b臨時冠修復后即刻c3金樁核修復后即刻；d21123鎳鉻合金烤瓷冠修復后正面咬合像；e正面微笑像
圖5 再修復治療。a鎳鉻合金修復體導致上前牙牙齦灰染；b首次修復后6年，11重新更換氧化鋯全瓷冠改善美觀；c修復后7年根尖片
2.討論
OLP是一種常見的口腔黏膜慢性炎癥性疾病，病因可能與感染、口腔局部刺激因素、免疫、精神壓力等有關。口腔黏膜病變和牙周疾病在一定程度上存在相互促進的關系。一方面，口腔黏膜病患者的口腔衛生狀況及牙周炎癥狀況要更差，且牙菌斑中伴放線放線桿菌和牙齦卟啉單胞菌等牙周致病菌的比例更高。原因可能在于患者因疼痛而無法進行良好的菌斑控制，導致菌斑等局部刺激因素增加并誘發牙周炎癥。另一方面，牙周炎癥可能是OLP的危險因素之一。存在于牙菌斑中的幽門螺旋桿菌及病毒等從一定程度上可能導致了OLP的發生發展。
牙周炎癥時牙齦的炎癥性改變可能促進黏膜病變的出現或加重其臨床癥狀。Salgado等研究表明，菌斑控制顯著減少了OLP患者的牙周參數和疼痛感。綜上，去除局部刺激因素、嚴格有效的菌斑控制是口腔黏膜病合并牙周炎患者控制疾病的關鍵，亦是各種復雜口腔治療獲得良好效果的基礎。控制口腔黏膜病損是本病例復雜口腔治療的關鍵。患者初診時牙齦紅腫糜爛、疼痛明顯致使患者無法自行實施嚴格的口腔衛生措施，與此同時上前牙原有舊烤瓷連冠修復體形態不佳、邊緣不密合致使菌斑堆積，二者共同作用加重牙周炎癥的同時也局部刺激牙齦從而導致黏膜病損愈合延遲。
實施有效的牙周基礎治療去除局部刺激因素，包括此前去除不密合上前牙烤瓷連冠，初步控制牙周炎癥，對OLP的糜爛性牙齦病損的愈合起積極作用。此外，結合全身藥物治療，基本上控制糜爛性OLP。牙周手術時機的選擇是本病例治療的重要考量點。本病例患者原有舊修復體邊緣個別位點位于齦下過深，侵犯了生物學寬度導致牙周炎癥，上前牙齦緣線不協調影響美觀，在去除舊修復體后需實施上前牙牙冠延長術，使上前牙齦緣的位置向根方移動以暴露健康的牙體組織，為重新修復創造條件的同時糾正不協調的齦緣線改善美觀。
值得指出的是，盡管OLP累及患者牙齦，但局部牙周炎癥控制且糜爛病損消退后的牙齦組織變得相對堅韌、致密，且由于手術中采取微創處理，術后也能獲得良好的創口愈合。盡管在我院初診時佩戴的鎳鉻合金烤瓷冠制作較精密，患者無明顯不適，但隨著鎳鉻合金美學缺陷的逐漸顯露，6年后上前牙齦緣出現牙齦灰染，患者對上前牙的修復提出了更高的美觀要求。
針對患者的就診意愿，制定改善上前牙牙齦灰染的處理方案，最后決定拆除11鎳鉻合金烤瓷冠后重新行氧化鋯全瓷冠修復，使美學效果進一步改善。綜上，本病例在臨床診治過程中，通過牙周、黏膜、牙體、修復等多學科綜合治療，積極控制牙周炎癥及OLP黏膜病損，上前牙區應用牙冠延長術恢復生物學寬度并改善齦線不協調，緊緊圍繞控制牙周和黏膜炎癥、重建功能和恢復美觀的治療目標，設計個性化治療方案，牙周治療及鎳鉻合金烤瓷冠修復后隨訪6年，更換為全瓷冠修復后隨訪1年，療效穩定，患者對功能及美觀效果均較滿意，為臨床此類患者的治療提供了經驗。