1.病例
女，年齡11個月零4d，體重8.5kg，ASA分級Ⅲ級，心、肺及腎功能未見明顯異常，以“左拇指周圍見多余指；多余指近節指骨與第一掌骨形成關節”收住入院。入院以來精神良好，食欲正常，睡眠正常，體重偏輕。無家族遺傳史。
擬行“吸入麻醉聯合超聲引導下末梢神經阻滯麻醉行多余指切除術”，術前血常規、尿常規、便常規、凝血功能及感染4項未見明顯異常。入室后監測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創袖帶血壓（NBP）及血氧飽和度（SpO2），面罩吸氧，開放右上肢淺靜脈。入室HR131次/min,SpO2 96%，置入喉罩后七氟烷吸入維持2L/min，行超聲引導下腕部正中神經和橈骨遠端橈神經淺支神經阻滯。
選擇曲棍球桿式高頻探頭行短軸掃查，掃查深度75px，增益適度，使用0.1%羅哌卡因注射液，正中神經及橈神經淺支兩點阻滯容量各2ml，超聲引導穿刺采用短軸平面內穿刺技術。手術順利完成，耗時1h，術中未給予其他鎮痛藥物，神經阻滯鎮痛效果滿意，無意外情況發生。術中失血15ml，輸入膠體液60ml、5%葡萄糖注射液80ml，術中血壓動力學穩定。
術后送入麻醉復蘇室，患兒情緒穩定，未出現哭鬧情況，手指活動度及肌力與術前相比無明顯差異，術肢可自主活動。
2.討論
超聲引導下末梢神經阻滯（小神經阻滯）是近年來超聲引導下神經阻滯的發展方向之一，其特點是能根據手術切口和侵犯范圍，選擇更細致的神經支配區域完成神經阻滯，使患者在感覺神經被阻滯的同時，盡量保留更多的運動功能，從而實現更好的術后康復。特別是對于嬰幼兒和老年患者，對術后運動功能被抑制的耐受能力差，因此末梢神經阻滯的意義就更加凸顯。橈神經由頸5~8神經纖維組成，其分支包括臂后皮神經、前臂背側皮神經、肌支、橈神經淺支、橈神經深支。
橈神經淺支在肘關節前面下降，被肱橈肌覆蓋，經旋后肌下降，繞行肱橈肌深面，與橈動脈伴行，其神經支配區域為手背橈側半側、拇指、食指和中指橈側半側第一指節背面皮膚。正中神經由頸6~8及胸1神經纖維組成，其分支包括肌支、骨間前神經、正中神經返支、掌皮支、指掌側總神經。掌皮支外側支和指掌側總神經主要支配橈側3個半手指掌面和中遠節指背。本例手術切口和侵犯范圍主要受正中神經和橈淺神經支配，阻滯這兩條神經，可達到較為滿意的術中和術后鎮痛效果。
選擇曲棍球桿式高頻探頭在掌側腕部行尺、橈骨短軸水平面掃查，尋找尺、橈骨末端超聲影像，在此切面，尺、橈骨分離清晰，橈骨頭稍寬于尺骨頭，在尺、橈骨淺層近橈骨側可見“鳥眼”狀高回聲團塊，內呈高低不均質蜂窩回聲特征，此為腕部正中神經。選擇球后針頭行短軸平面內技術穿刺，針尖到達正中神經，輕微突破神經外膜，注藥2ml，持續觀察藥液侵潤、包裹神經情況后，完成阻滯。
選擇相同探頭，在橈骨遠端行橈骨短軸水平面掃查，可見超聲出現“立柱”狀圖像，其表面高回聲特征是其骨皮質，內呈無回聲特征圖像為骨性結構的聲影，在“立柱”狀圖像內側，行彩色多普勒超聲，可見橈動脈，此處橈動脈被多支高回聲征象的肌筋膜包裹，呈蜘蛛網狀，即橈神經淺支所在位置。選擇球后針頭行短軸平面內技術穿刺，在不損傷橈動脈的前提下，圍繞橈動脈注藥2ml，完成阻滯。超聲引導下末梢神經阻滯可實現良好的術后鎮痛效果，其感覺神經阻滯效果滿意，而運動功能保留較好，能有效避開重要組織，降低血管和神經的損傷概率，是四肢手術神經阻滯鎮痛和保持自主活動的良好選擇。