牙內陷（dens invaginatus，DI）是一種牙齒發育異常，通常表現為釉質覆蓋的牙冠或牙根表面出現深凹陷，也可伴隨其他發育異常，如過大牙、過小牙、牛牙癥、融合牙及釉質發育不全等，常發生于上頜側切牙、尖牙、前磨牙、多生的切牙、下頜前牙和前磨牙，其中上頜側切牙發生率最高。
磨牙區的牙內陷病例十分罕見，ALANI等報道：14090顆牙內陷牙齒中，只有6.5%為后牙。國外少數文獻報道了乳磨牙區牙內陷的病例，國內相關報道較少。本文作者報道1例恒磨牙區牙內陷病例，分析其影像學表現及病理學特征與臨床癥狀之間的聯系，為臨床治療方案的制定提供參考。
1.臨床資料
1.1一般資料
患者，女性，28歲，因右上后牙發現有洞6個月于2018年11月26日就診于吉林大學口腔醫院。患者6個月前右上后牙牙齦紅腫，炎癥消除后發現右上后牙萌出，自覺有洞，影響咀嚼。否認既往病史、藥物過敏史及常規血液檢查在內的家族遺傳病史，口外檢查和全身性檢查均未發現其他臨床綜合征。
專科檢查：頜面部基本對稱，張口度及開口型正常，咬合關系正常，關節無彈響；口內檢查：牙合左右對稱，17部分萌出，牙合面平齦，牙冠色正常，體積巨大，牙合面正中有明顯凹陷，可探及齲壞，齲壞深達牙本質中層，探診敏感，叩痛（－），冷水反應（－），牙齒無松動，牙齦輕度充血（圖1）。根尖CR片（圖2）：17牙合面向髓腔內陷入較深，位于牙齒中央，內陷處正中可見齲壞，未達髓腔；未見常規根管形態；根尖周未見明顯異常。錐形束CT（CBCT）顯示：17牙合面高密度影像向根方凹陷，深度約7.7mm，齲壞處下方可見髓角，髓腔形態呈“C”形，內陷形成的通道與牙髓腔不相通，牙周膜間隙增寬（圖3）。
圖1 右上頜第二磨牙牙內陷患者口腔內照片
圖2 右上頜第二磨牙牙內陷患者患牙根尖CR影像
圖3 上頜第二磨牙牙內陷患者患牙CBCT影像
1.2治療方法
17齲壞深達牙本質中層，初診時建議患者采用17安撫術。17牙合面去凈腐質，制備洞形，拭干，隔濕，氫氧化鈣雙糊劑護髓，氧化鋅安撫治療；術后1周復診，患牙自發痛及牙齦紅腫狀況未緩解，建議拔除。后經患者知情同意，拔除17。患牙做病理磨片，觀察內陷釉質形態。顯微鏡下觀察：牙釉質內可見裂隙延伸至牙本質；牙本質內可見牙本質小管排列不良；牙髓未見明顯病理改變（圖4）。
圖4牙內陷患者患牙病理表現
1.3治療結果
考慮到患牙近中食物嵌塞痛未能緩解且牙合面中央凹陷深，去凈腐質難度較大，洞形制備不夠理想，也可能出現填充不全，術后若出現繼發齲時治療難度較大，若出現牙髓癥狀時，由于髓腔形態特殊，根管治療較難達到理想效果，遠期預后不佳，最終拔除患牙（圖5）。
圖5牙內陷患者離體患牙照片
2.討論
牙內陷發生率較低，為0.04%～10.00%，磨牙區牙內陷的相關報道更為少見。牙內陷的病因一直存有爭議，有學者認為牙內陷是在牙發育過程中成釉器過度卷曲而形成的牙齒發育異常；還有學者認為牙內陷是釉質形成過程中內部釉質上皮的部分細胞生長異常，其余正常細胞繼續增殖而異常細胞增殖突入牙乳頭，導致牙釉質發育形態異常；還可能存在牙融合、感染、創傷或遺傳等多種因素影響。
目前國際廣泛采用OEHLERS等牙內陷分類法。該分類法根據內陷深度及內陷與根尖牙周相通情況將牙內陷分為3型：Ⅰ型內陷局限于牙冠內且不與髓腔相通；Ⅱ型內陷延伸至釉牙骨質界下方，下端終止于牙本質內形成一盲端，不與髓腔相通；Ⅲ（A）型內陷向下延伸在根尖或根側形成通道，通道走行于牙根內，不與牙髓相通；Ⅲ（B）型內陷向下延伸在根尖或根側形成“第二根尖孔”，并與牙髓牙周組織相通。
有研究顯示：Ⅰ型牙內陷在牙內陷中所占比例相對較高，為69.8%～93.8%，其次為Ⅱ型，占3.1%～26.6%；Ⅲ型占3.0%～12.5%。本研究中患者屬于Ⅱ型牙內陷，該類型牙內陷的釉質外觀上表現為釉質盲孔，此處結構薄弱，可能與牙髓存在交通支且細菌容易聚集，臨床上應該對此結構進行預防性樹脂充填以減少牙髓感染的可能。
該患者由于內陷部位積存食物已形成齲壞，而牙體形態因素又使得牙髓治療預后較差，故而拔除。目前臨床常用的影像學檢查手段為X線片，牙內陷通常表現為與牙釉質密度相同的高密度影像在舌側由冠部向根部移行。但在診斷牙內陷時，通常需要明確牙齒的三維解剖結構，相比之下CBCT不僅能顯示三維解剖結構，還能清楚觀察根尖周骨質的缺損大小，查找輕度病變，同時避免根尖片投照條件限制導致的圖像失真問題，更具有臨床應用價值。
有研究者通過CBCT觀察分析了牙內陷患牙的解剖結構發現：①內陷位于主根管中央且主根管任何方向均為X線透射區；②內陷位于主根管一側，主根管主要為C形透射區；③內陷將主根管分為兩個相反的新月形透射區；④內陷位于牙根一側，不與主根管交通，主根管影像為圓形、C形或不規則透射區等；⑤只有主根管透射影未檢查到內陷形成的通道影像。
牙內陷復雜的解剖結構也使得患牙一旦發生牙體牙髓疾病時其治療效果和遠期預后不理想。對于牙內陷患者，臨床常用治療方案多為根管治療，大多因患牙不能及時發現而導致牙髓癥狀，且因長期預后不佳，后期常建議拔除。
綜上所述，該患者右上頜磨牙區患牙由于未能盡早發現而導致齲壞程度較重，食物嵌塞情況未緩解，可能導致第一磨牙遠中頸部齲壞，因此與患者溝通，經患者知情同意后拔除。隨著影像學技術的發展，很多早期較難發現的疾病能夠及早發現并得到及時的防護和治療，故臨床工作中應多關注患者就診要求以外的牙列，對于還未有明顯臨床癥狀的患牙要盡量保留，而治療效果不佳的患牙要及時拔除以免對臨近組織造成不可逆的損傷，盡量做到早發現、早診斷和早治療。