【一般資料】
男性，40歲，已婚，漢族，農民。
【主訴】
右肺癌3年余，擬行下一周期化療。
【現病史】
患者緣于2010-09無明顯誘因出現陣發性咳嗽,無痰,咳嗽時伴有右側腰背部疼痛,疼痛不劇烈,能忍受,無發熱、咯血,無呼吸困難。2010-10-6于當地二級醫院查胸部CT“考慮右肺門區占位,合并右肺中葉不張、阻塞性肺炎”。2010-10-18就診于當地三級醫院,行支氣管鏡檢查示:右肺中心型肺癌支氣管鏡病理結果果示:腺樣囊性癌。后患者拒絕進一步手術及放化療,于家中長期規律口服中藥治療(具體不詳),間斷有咳嗽、咳痰,活動后有氣短癥狀發作。間斷門診復查胸部CT,腫瘤變化不明顯,右側胸腔積液。2014-02患者復查時發現腫瘤進展肝臟多發轉移,于2014-02-21給予1周期GP方案化療。后患者未再規律診治,繼續于家中口服中藥治療。2014-5-9患者于我院行支氣管動脈及肝動脈灌注化療及栓塞治療術并于當日始行GP方案化療一周期,化療過程順利,末次化療時間2014-5-9。今日為行下一周期化療入院。
【既往史】
既往17年前曾有刀刺傷史,致右側開放胸外傷,曾行胸腔閉式引流術,右側腹部外傷手術史;腰腰椎間盤突出病史3月;否認“高血壓病、心臟病、糖尿病”病，否認“肝炎、結核”等傳染病史;無藥物及其他過敏史;預防接種史不祥,系統回顧無特殊。
【查體】
T:36.3℃,P88次/分,R:20次/分,Bp:140/90mmHg,H165cm,W74kg,S1.82m2,ECOG1分，周身淺表淋巴結未觸及腫大。右肺呼吸音低,左肺呼吸音清晰,雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心律88次/分,律齊。腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,未觸及腫塊,肝脾肋下未觸及,腹腹部叩診鼓音,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。
【輔助檢查】
血常規基本正常;大生化:AST42U/L、AKP179U/L、GGT88U/L、CK-MB29.5U/L、LDH717U/L,余者基本正常;凝血四項:FIB477.20mg/dl,余者基本正常;DD2820ng/ml;腫瘤五項:CA125154.20Uml,余者正常。心電圖:竇性心律伴過速,正常范圍心電圖。上腹部CT平掃示:與2014-4-20原上腹部CT平掃圖像比較:肝臟多發轉移瘤介入栓塞后改變,病灶范圍擴大,L3椎體轉移,基本同前,右側腹壁局部軟組織缺如,基本同前,考慮腹壁脂肪疝,右側胸腔積液,較前減少,右肺下葉鈣化灶,同前;2014-6-6胸部CT示:與原片2014-4-30比較:右肺癌,基本同前,肝內轉移瘤,同前,右側第6肋異常密度,考慮轉移,同前,兩側胸膜肥厚。腰椎MRI:L2、L3、L5椎體異常信號,考慮轉移;L4/L5椎間盤突出。
【初步診斷】
1.右肺腺樣囊性癌肝轉移腰椎骨轉移支氣管動脈及肝動脈灌注化療及栓塞術后后2.腰椎間盤突出
【鑒別診斷】
患者病理診斷明確，無需鑒別。
【診療經過】
患者各項化驗指標無明顯化療禁忌,遂于2014-5-31給予患者GP方案化療,化療期間患者訴腹痛,查上腹部CT平掃示:與2014-4-20原上腹部CT平掃圖像比較:肝臟多發轉移瘤介入栓塞后改變,病灶范圍擴大。患者上述檢查提示腫瘤進展,患者因為個人原因停用第八天化療。期間給予患者奧美拉唑保胃、還原型谷胱甘肽保肝、康艾注射液中藥輔助抗腫瘤、脾多肽注射液提高免疫力、低分子量肝素鈣抗凝等對癥支持治療,患者拒絕骨科介入治療腰椎骨轉移,請示上級醫師,今日出院休養。
【臨床診斷】
1.右肺腺樣囊性癌肝轉移腰椎骨轉移支氣管動脈及肝動脈灌注化療及栓塞術后2.腰椎間盤突出
【病例分析/討論】
患者腺樣囊性癌，肝轉移，骨轉移，屬于惡性腫瘤晚期，建議全身治療為主，可以聯合局部治療，患者實施支氣管動脈以及肝動脈栓塞化療，需注意復查。
病例來源：愛愛醫