6 支氣管哮喘、咳嗽
6.1病歷摘要
患者，女，30歲。有支氣管哮喘史，平時不規則使用丙酸倍氯米松氣霧劑。2天前開始咳嗽無痰，伴氣喘，夜間尤顯，無發熱。曾自服“頭孢呋辛酯片”、“羅紅霉素膠囊”無好轉，今晚來急診。體檢：神清，唇無發紺，氣促狀，呼吸26次／分，說話間斷，脈搏105次／分，律齊。兩肺呼吸音粗伴彌漫性哮鳴音。血氣分析（吸空氣）：pH7.38，Pa0270mmHg，PaC0238mmHg。血常規示白細胞5.4×109／L，中性粒細胞0.65，紅細胞4.42×1012／L，血紅蛋白1409／L。
6.2診斷
支氣管哮喘急性發作（中度）。
6.3處方
①0.5％沙丁胺醇溶液1.0ml+生理鹽水2ml；用法：每日3次，射流霧化吸入。②二羥丙茶堿注射液0.5g+生理鹽水250ml；用法：每日2次，靜脈滴注。③桃金娘油膠囊0.3gX 10粒；用法：每次0.3g，每日3次，口服。
6.4分析與結果
哮喘急性發作應采用射流霧化吸入，不宜用于粉劑或定量壓力氣霧劑。吸人短效B2受體激動劑通常在數分鐘內起效，是緩解輕、中度支氣管哮喘急性發作的首選藥物。與茶堿類藥物聯用有協同作用。桃金娘油可稀釋痰液，增強氣道黏液功能。當然，支氣管哮喘急性發作控制后，需根據哮喘病情制訂長期治療方案給予控制藥物。
患者經上述治療后癥狀緩解，繼續長期控制治療。指導患者提高用藥依從性。
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7 咳嗽變異性哮喘
7.1病歷摘要
患者，女，26歲。干咳2個多月。持續不愈，夜間尤甚。自服止咳化痰和抗菌藥物無效。體檢：心肺（一）；肺功能：常規肺功能正常，最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率25％，支氣管激發試驗陽性。
7.2診斷
咳嗽變異性哮喘。
7.3處方
①布地奈德吸入劑100ug×200吸；用法：每次200ug，每日3次，吸人。②沙丁胺醇氣霧劑100ug×200噴；用法：每次200ug，必要時，吸人。
7.4分析與結果
咳嗽變異性哮喘的病理基礎是氣道的慢性炎癥。吸人激素可有效地抑制氣道內炎癥。B2受體興奮劑可迅速控制發作時咳嗽癥狀，但不宜長期吸入，以免耐受。
連續治療4周后患者咳嗽癥狀消失。
8 嗜酸性粒細胞性支氣管炎、咳嗽
8.1 病歷摘要
患者，男，22歲。咳嗽3個月，呈刺激性干咳，偶有少許白色黏痰，與吸人煙塵、異味有關。咳嗽晝夜無差異。曾用“頭孢拉定膠囊”、“羅紅霉素”、“沙丁胺醇氣霧劑”和止咳藥治療未能緩解。體檢：心肺無異常。肺功能測定：支氣管激發試驗陰性，峰流速晝夜變異率12％。痰細胞學檢查示嗜酸性粒細胞比例0.04。
8.2診斷
嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）。
8.3 處方
①潑尼松片5mg x 10片；用法：每次10mg，每日1次，口服。②布地奈德干粉吸入劑100ug×200吸；用法：每次200ug，每日2次，吸入。③噴托維林片25mg x40片；用法：每次25mg，每日3次，口服。
8.4分析與結果
EB為氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，慢性刺激性咳嗽為主要臨床癥狀，誘導痰細胞學嗜酸性粒細胞計數比例≥0.03為診斷依據。鑒于EB的發病本質為氣道炎癥，故糖皮質激素為首選治療措施。通常采用吸入糖皮質激素，對病程較長患者，初始治療可口服糖皮質激素3—7天，然后序貫吸人激素治療。也可合并H1組胺受體拮抗劑。支氣管擴張劑治療EB一般無效。
吸入糖皮質激素治療1個月后，癥狀完全消失。
9 變應性咳嗽
9.1 病歷摘要
患者，女，34歲。咳嗽2個月，呈陣發性干咳，接觸油煙、冷空氣、灰塵可誘發，咳嗽發作晝夜無差異。既往對香精過敏。體檢：心肺無異常。實驗室檢測：血常規正常。變應原皮試螨陽性，血清總lgE值增高。肺功能檢查無異常，氣道激發試驗陰性。咳嗽激發試驗陽性。
9.2診斷
變應性咳嗽（AC）。
9.3處方
①氯雷他定片10mg X6片；用法：每次10mg，每日1次，口服。②氟替卡松氣霧劑125ug×60噴；用法：每次125ug，每日2次，吸人。
9.4分析與結果
AC由接觸過敏物質而誘發，以干咳為主要特征。過敏原皮試陽性和血清IgE值增高。氣道激發試驗陰性。抗H1組胺受體和糖皮質激素治療有良好效果，必要時可短期加用口服皮質激素（3—7天）。用支氣管擴張劑治療無效。
治療1個月后咳嗽癥狀完全消失。
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10 上氣道咳嗽綜合征
10.1 病歷摘要
患者，女，26歲。反復鼻塞、鼻癢、流清涕、噴嚏伴頻繁干咳。每因受涼、接觸油煙、異味引起。體檢：鼻黏膜蒼白水腫，鼻腔水樣分泌物潴留。
10.2診斷
①上氣道咳嗽綜合征（UACS）；②過敏性鼻炎。
10.3處方
①西替利嗪片lOmg×14片；用法：每次lOmg，每日1次，口服。②丙酸倍氯米松噴鼻劑50ug X200噴；用法：每次每鼻腔各100ug，每日3次，噴入。
10.4分析與結果
UACS所致的咳嗽是由于鼻腔和鼻旁竇的急慢性炎癥產生的分泌物經鼻腔倒流至鼻咽部、口咽部及下咽部，以及局部炎癥而引起。過敏性鼻炎是其中的一種病因，它是一種以鼻黏膜病變為主的變態反應性疾病。抗組胺藥和吸入糖皮質激素是治療過敏性鼻炎首選藥物。
隨著過敏性鼻炎癥狀的控制，咳嗽癥狀緩解。
11 支氣管擴張、咳嗽
11.1病歷摘要
患者，女，35歲。幼年患麻疹后經常咳嗽、咳痰，反復發作。本次因受涼致咳嗽、咳痰癥狀加重，痰稠、膿性量多，咳痰不暢伴發熱，無咯血。體檢：體溫37.8℃，脈搏88次／分，律齊，兩肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性噦音，見杵狀指。血常規：白細胞11.4×109／L，中性粒細胞0.82，紅細胞4.12×1012／L，血紅蛋白138g／L。胸部X線片示兩肺紋理增粗，左下肺呈蜂窩狀改變。痰培養報告流感嗜血桿菌生長。
11.2診斷
支氣管擴張合并感染。
11.3處方
①頭孢呋辛鈉注射液1.5g+生理鹽水100ml；用法：每8小時1次，靜脈滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次20mg，每日3次，口服。③復方甘草合劑180ml×1瓶；用法：每次10ml，每日3次，口服。
11.4分析與結果
支氣管擴張合并感染常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌等。在病程長、重癥、合并有全身基礎疾病者肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見。頭孢呋辛系第二代頭孢菌素，適用于治療流感嗜血桿菌感染。
因屬時間依賴性藥理學特點，需每日分次應用。支氣管擴張急性發病主要原因是呼吸道感染和分泌物潴留，兩者相互影響，因此在治療時除積極控制感染外，還必須充分排痰引流，以保持呼吸道通暢。部分支氣管擴張患者氣道敏感性增高或支氣管炎性分泌物刺激可出現支氣管痙攣，影響痰液排出，必要時可酌情應用支氣管擴張劑。
患者經治療后癥狀緩解。
12 胃食管反流性咳嗽
12.1 病歷摘要
患者，男，45歲。反復干咳6個月，偶有少量白黏痰，尤在餐后誘發。常伴噯氣、反酸、胸悶、胸骨后燒灼感。胃鏡示慢性糜爛型胃炎。胃幽門螺桿菌陰性。食管pH檢測顯示：Demeester積分≥12.70。
12.2診斷
①胃食管反流性咳嗽（GERC）；②慢性胃炎。
12.3處方
①奧美拉唑膠囊20mg X 14粒；用法：每次20mg，每日1次，晨起口服。②多潘立酮片10mg×30片；用法：每次10mg，每日 3次，飯前15分鐘口服。③硫糖鋁片0.25g X 100片；用法：每次1.0g，每日3次，飯前1小時口服。
12.4 分析與結果
胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃內容物反流進入食管所致反射性咳嗽，常伴有上消化道癥狀。咳嗽與進食常明顯相關，大多發生在日間。制酸和抑制胃食管反流的治療是根本措施，如用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑降低胃液酸度。促胃動力藥促進食管蠕動和胃排空，減輕反流。用胃黏膜保護劑在胃黏膜表面形成屏障。如無食管pH監測設施，可根據I臨床表現進行經驗性治療。起效較慢，一般治療2—4周顯效，療程3個月以上。如內科治療無效，可酌情手術治療。
12.5指導建議
患者戒煙、減肥、睡覺時抬高床頭；食物以高蛋白、低脂肪為宜；避免酒類、咖啡、茶、可樂、薄荷、洋蔥等酸性和辛辣飲食。
治療4周后癥狀好轉，經3個月療程治療癥狀消失。
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13 肺膿腫、咳嗽
13.1病歷摘要
患者，男，65歲。2周前因旅游時淋雨受涼出現發熱、畏寒、咳嗽、痰量多，呈黃膿狀伴氣促、胸悶。體檢：體溫38.6℃，呼吸22次／分，血壓110／70mmHg，脈搏92次／分，律齊，無雜音。兩肺呼吸音粗，右下肺聞及濕性噦音。血常規示白細胞15.4
X
109／L，中性粒細胞0.85，紅細胞3.20×1012／L，血紅蛋白112g／L。胸部x線片示右下肺大片陰影，其內見空洞和液平，側位片示病變位于右下肺后基底段。
13.2診斷
急性肺膿腫。
13.3處方
①青霉素G注射液240萬u+生理鹽水250ml（青霉素皮試陰性）；用法：每6小時1次，靜脈滴注。②甲硝唑注射液0.5g；用法：每12小時1次，靜脈滴注。③桃金娘油膠囊0.3g
X 20粒；用法：每次0.3g，每日3次，口服。④復方甘草合劑180ml×1瓶；用法：每次10ml，每日3次，口服。
13.4分析與結果
肺膿腫治療主要是及時控制感染，防止形成慢性肺膿腫。臨床多見吸人性肺膿腫。
常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌和厭氧菌等。可選用青霉素和甲硝唑等，治療療程要6—10周。起先采用靜脈用藥，后可用序貫法口服治療，直至胸片示空洞和炎癥消失。可輔用祛痰液、體位引流或經纖維支氣管鏡沖洗吸引加強痰引流。
患者經8周治療后癥狀消失，復查胸部x線片示肺膿腫已吸收。